Ankiety dla dawców krwi

Przed oddaniem krwi lub jej składników kandydat na dawcę musi każdorazowo wypełnić ankietę dotyczącą jego stanu zdrowia. Ankieta jest pobierana w okienku rejestracji. Znajdują się w niej pytania które krwiodawca musi starannie przeczytać a następnie na nie rzetelnie i zgodnie z prawdą odpowiedzieć. Oprócz informacji o przebytych chorobach i obecnym stanie zdrowia w formularzu podaje się również swoje dane osobowe, które zostają umieszczone w zbiorze danych osobowych prowadzonym przez dane Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa. Pytania w arkuszach w poszczególnych RCKiK mogą się nieznacznie od siebie różnić.

Informujemy, że podane przez Pana / Panią w kwestionariuszu dane , zgodnie z Art. 17, ust. 1 Ustawy
o publicznej służbie krwi (Dz. U.2014 poz. 332 i Dz. U. 2016 poz. 823) zostaną umieszczone w rejestrach dawców krwi, będących zbiorem danych osobowych, gromadzonych i przetwarzanych na potrzeby publicznej służby krwi, których Administratorem jest minister właściwy do spraw zdrowia. Informujemy, że na podstawie art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych przysługuje Panu prawo do kontroli przetwarzania danych, dotyczących Pana / Pani, zawartych w rejestrach dawców krwi.
Potwierdzam, że zapoznałem/am się z powyższą informacją
Data ………………………….. Podpis krwiodawcy…………………………Imię i nazwisko ………………………….. Nr donacji …………………….
Data urodzenia …………………………………………………………….
PESEL …………………………………………………………………….
1 Czy już oddawał/a Pan/Pani krew? Jeżeli tak to w którym roku ostatnio? ………. Tak / Nie
2 Czy czuje się Pan/Pani obecnie zdrowy/a? Tak / Nie
3 Czy w ciągu ostatnich 7 dni przechodził/a Pan Pani jakieś zabiegi stomatologiczne? Tak / Nie
4 Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni chorował/a Pan/Pani lub pozostawał/a pod opieką lekarza albo miał/a gorączkę powyższej 38 stopni? ………. Tak / Nie
5a Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni przyjmował/a Pan/Pani lekarstwa (tabletki, zastrzyki, czopki, maści i inne).
Jeżeli tak to jakie i kiedy? ……….
Tak / Nie
5b Czy w ciągu ostatnich 3 dni przyjmował/a Pan/Pani lek, którego składnikiem jest kwas acetylosalicylowy (np. aspiryna)? Tak / Nie
6 Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni przechodził/a Pan/Pani szczepienia?
Jeżeli tak, jakie? ……………. Kiedy? …………….
Tak / Nie
7 Czy zauważył/a Pan/Pani u siebie następujące objawy: a) nieuzasadniony spadek ciężaru ciała,
b) nieuzasadnioną gorączkę, c) powiększenie węzłów chłonnych?
Tak / Nie
8 Czy choruje Pan/Pani bądź chorował/a na jedno z niżej wymienionych schorzeń, ewentualnie odczuwa lub odczuwał/a niżej wymienione dolegliwości?

  • a) choroby układu krążenia (nadciśnienie), dolegliwości ze strony serca, zawał serca, duszność, udar mózgu
    Jeżeli tak, kiedy? …………..
  • b) choroby skóry, wypryski/wysypka, uczulenia, katar sienny, astma.
    Jeżeli tak, kiedy? …………..
  • c) cukrzyca, choroby krwi, przedłużone krwawienia, choroby naczyń krwionośnych, choroby nerek, choroby układu pokarmowego, choroby płuc, choroby nerwowe, choroby tarczycy, padaczka, nowotwór, zapalenie szpiku.
    Jeżeli tak, kiedy? …………..
  • d) kiła, rzeżączka, toksoplazmoza, bruceloza, gruźlica, mononukleoza zakaźna.
    Jeżeli tak, kiedy? …………..
  • e) gorączka Q, gorączka Zachodniego Nilu
    Jeżeli tak, kiedy? …………..
Tak / Nie
9 Czy w ciągu ostatnich 4 miesięcy miał Pan/Pani wykonywaną gastroskopię, biopsję lub inne badanie diagnostyczne? Tak / Nie
10 Czy w ciągu ostatnich 4 miesięcy lub od czasu ostatniego oddania krwi chorował/a Pan/Pani ciężko albo przebył/a poważny zabieg operacyjny lub wypadek?
Jeżeli tak, to jaki i kiedy? ……………..
Tak / Nie
11 Czy kiedykolwiek otrzymywał/a Pan/Pani transfuzje krwi lub jej składników? Tak / Nie
12 Czy kiedykolwiek był/a Pan/Pani biorcą przeszczepu (np. rogówki lub innych tkanek?
Jeżeli tak, to jakich? …………..
Tak / Nie
13 Czy kiedykolwiek otrzymywał/a Pan/Pani hormon wzrostu? Tak / Nie
14 Czy ktokolwiek z Pana/Pani rodziny cierpi lub cierpiał na chorobę Creutzfeldta-Jakoba? Tak / Nie
15 Czy Pan/Pani w okresie 01 stycznia 1980 roku do 31 grudnia 1996 roku przebywała łącznie przez okres 6 miesięcy lub dłużej w Wielkiej Brytanii, Francji lub Irlandii? Tak / Nie
16 Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy przebywał Pan/Pani poza terenem Polski?
Jeżeli tak to gdzie i kiedy ……………..
Tak / Nie
17 Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przebywał Pan/Pani w krajach Afryki Środkowej i Zachodniej lub w Tajlandii? Tak / Nie
18 Czy mieszkał/a Pan/Pani lub przebywał/a na terenach endemicznego występowania: malarii lub innych chorób tropikalnych.
Jeżeli tak, kiedy i jakie? ………………..
Tak / Nie
19 Czy chorował Pan/Pani na malarię, inne chorób tropikalnych.
Jeżeli tak, kiedy i jakie? ………………..
Tak / Nie
20 Czy w ciągu ostatnich 28 dni przebywał Pan/Pani na terenach gdzie stwierdzono przypadki przeniesienia Wirusa Zachodniego Nilu na ludzi? Tak / Nie
21 Czy w ciągu ostatnich 4 miesięcy wykonywano u Pana/Pani: tatuaż, akupunkturę, depilację kosmetyczną, przekłucia uszu lub innych części ciała, zabiegi kosmetyczne z naruszeniem powłok skórnych?
Jeżeli tak, kiedy? ………………….
Tak / Nie
22 Czy w ciągu ostatnich 4 miesięcy lub od czasu ostatniego oddania krwi miał/a Pan/Pani
przypadkowy kontakt z krwią ludzką lub narzędziami zanieczyszczonymi krwią ludzką?
Tak / Nie
23 Czy kiedykolwiek przechodził/a Pan/Pani żółtaczkę?
Jeżeli tak, kiedy? …………………
Tak / Nie
24 Czy Pana/Pani partner życiowy lub seksualny w ciągu ostatnich 6 miesięcy przechodził żółtaczkę? Tak / Nie
25 Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy miał/a Pan/Pani kontakt z zakaźnie chorym? Tak / Nie
26 Czy przeczytał i zrozumiał Pan/Pani „Informację o chorobach zakaźnych dla krwiodawców”?
Tak / Nie a) Czy był/a Pan/Pani narażona na ryzyko zakażenia (patrz „Informacja..”)? Tak / Nie
27 Czy w ciągu ostatnich 4 miesięcy przebywał/a na Pan/Pani w areszcie lub więzieniu? Tak / Nie
28 Czy kiedykolwiek zalecono Panu/Pani rezygnację z oddawania krwi? Tak / Nie
29 Czy wykonuje Pan/Pani niebezpieczną pracę (np. kierowca autobusu, nurek) lub ma niebezpieczne
hobby?
Tak / Nie
TYLKO DLA KOBIET
30 Czy jest Pani obecnie w ciąży lub była w ciąży w ciągu ostatnich 12 miesięcy lub od czasu
ostatniej donacji krwi?
Jeżeli tak, proszę podać datę porodu ……………………………………….
Tak / Nie
31 Czy Pani miesiączkuje? Jeżeli tak, to kiedy ostatnio? ……………………………….. Tak / Nie
32 Czy w latach 1965 – 1985 otrzymywała Pani zastrzyki hormonów w celu leczenia niepłodności? Tak / Nie
Wyrażam zgodę na zabieg:
– pobrania krwi pełnej
– pobrania osocza metodą plazmaferezy
– pobrania krwinek płytkowych metodą trombaferezy
– pobrania krwinek białych metodą leukaferezy
– …………………….
Jednocześnie oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o rodzaju zabiegu i jego częstotliwości oraz o tym,
że w każdej chwili mogę wycofać zgodę na oddanie krwi. Zostałem/am poinformowany/a o sposobie
przeprowadzenia zabiegu pobrania krwi i dających się przewidzieć następstwach dla mojego stanu zdrowia.
Oświadczam, że w zgodzie z moim sumieniem i posiadaną wiedzą podane wyżej informacje o przebytych
chorobach i obecnym stanie zdrowia są prawdziwe i dokładne.
Oświadczam, że :
– zapoznałam/em się z dostarczonymi materiałami informacyjnymi i zrozumiałam/em ich znaczenie,
– miałam/em możliwość wyjaśnienia wątpliwości,
– otrzymałam/em satysfakcjonujące odpowiedzi na wszystkie zadane pytania,Rozumiem, że mają one na celu ochronę mojego zdrowia jako dawcy i zapewnienie bezpieczeństwa biorcy krwi.
Uważam, że moja krew nadaje się do celów leczniczych. Oświadczam, że otrzymałem/am w przystępnej formie informacje na temat możliwości przetworzenia oddanego przeze mnie osocza w leki w przypadku niewykorzystania go do celów klinicznych. W przypadku wystąpienia w ciągu 48 godzin od zakończenia donacji jakichkolwiek objawów chorobowych,
zobowiązuję się do telefonicznego powiadomienia lekarza, który zakwalifikował mnie do oddania krwi. W razie otrzymania zawiadomienia o konieczności odbioru wyników badań zobowiązuję się do terminowego zgłoszenia się do centrum. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że jeżeli pomimo czterokrotnego zawiadomienia wyniki nie zostaną przeze mnie odebrane, centrum nie ponosi odpowiedzialności za konsekwencje wynikłe z tego faktu.
Data ……………… Podpis krwiodawcy ………………….Wyrażam zgodę na przechowywanie w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii materiału służącego do izolacji DNA/RNA lub izolowanego DNA/RNA po zakończeniu diagnostyki z zachowaniem tajemnicy danych oraz na wykorzystywanie mojego DNA/RNA do badań naukowych mających na celu rozszerzenie wiedzy na temat podłoża molekularnego antygenów komórek krwi oraz dotyczących czynników zakaźnych, z zachowaniemwarunków anonimowości.
Data …………….. Podpis krwiodawcy …………………..

Wyrażam zgodę, aby pobrana ode mnie krew i jej składniki zostały wydane za opłata do podmiotów leczniczych z przeznaczeniem do celów klinicznych, zgodnie z art. 19.1 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. 2014 poz. 332 i Dz. U. 2016 poz. 823).
Data ……………… Podpis krwiodawcy ………………….

Wyrażam zgodę, aby osocze, uzyskane z pobranej ode mnie krwi pełnej lub pobrane ode mnie metodą aferezy, w przypadku niewykorzystania go do celów klinicznych, zostało wydane za opłata do wytwórni farmaceutycznych, jako surowiec do wytwarzania leków.
Data ……………… Podpis krwiodawcy ………………….

Nie wyrażam zgody, aby osocze, uzyskane z pobranej ode mnie krwi pełnej lub pobrane ode mnie metoda aferezy, w przypadku niewykorzystania go do celów klinicznych, zostało wydane za opłata do wytwórni farmaceutycznych, jako surowiec do wytwarzania leków.
Data ……………… Podpis krwiodawcy ………………….

Uprzejmie prosimy, aby w przypadku zmiany miejsca zamieszkania (adresu), zawiadomić o tej zmianie Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w ……………………….
adres …………………………. telefon ……………………….
Data ……………………………………… Podpis krwiodawcy ……………………………………………….. ………….
Data ……………………………………… Podpis osoby sprawdzającej ……………………………………………….

326 komentarzy do “Ankiety dla dawców krwi”

  1. Dzień dobry,
    Czy ukąszenie przez kleszcza, które nie dało żadnych objawów skórnych (ani żadnych innych) w ciągu 6 tygodni, wymaga czasowej dyskwalifikacji?

    Odpowiedz
    • Witam serdecznie!
      Jeżeli chodzi o akupunkturę to 2-3 dni po każdym zabiegu, o ile używany był wyłącznie sprzęt jednorazowego użytku i nie ma miejscowego stanu zapalnego. Jeśli jednak dawca nie może potwierdzić użycia sprzętu jednorazowego użytku lub wykonanie zabiegu przez wykwalifikowaną osobę to dyskwalifikacja wynosi 4 miesiące. Oczywiście ostateczna decyzja należy do lekarza kwalifikującego. Co baniek to same w sobie nie stanowią przeciwwskazania. Natomiast trzeba pamiętać, że często przyczyna wykonywana danych zabiegów powoduje dłuższą dyskwalifikację niż samo zastosowanie danej metody leczniczej.

      Odpowiedz
  2. Dzień dobry,

    Czy zabieg kosmetyczny laserowy jest przeciwwskazaniem do oddania krwi? Ostatni wykonany 2 tygodnie temu, laserem medycznym – laser fotona Tight Sculpting. Dostałam potwierdzenie, że nie jest to przeciwwskazaniem, ale chciałabym jeszcze zasięgnąć drugiej opinii.
    Z góry bardzo dziękuję za pomoc!
    Pozdrawiam ?

    Odpowiedz
  3. Czy po usuwaniu odcisku u podologa wymagany jest odstęp przed oddaniem krwi oraz jak wygląda sytuacja przy przyjmowaniu inhibitorów pompy protonowej np controloc Control (RCKiK w Łodzi) czy też wystarczy jakiś odstęp przed donacja?

    Odpowiedz
    • Witam serdecznie!
      Przepisy pozwalają na oddawanie krwi przez dawców z egzemą pod dwoma warunkami. Zmiany skórne są łagodne i nie zajmują zgięć łokciowych (miejsc wkłucia). Drugim warunkiem jest niestosowanie farmakoterapii. Oczywiście ostateczna decyzja należy do lekarza kwalifikującego.

      Odpowiedz
  4. Dzień dobry,
    czy można oddawać krew/osocze zażywając lek glucophage 1000 przy leczeniu PCOS? W internecie znajduje sprzeczne informacje. Ewentualnie na jak długo przed oddaniem krwi należałoby odstawić ten lek?

    Odpowiedz
        • Dzień dobry,
          domyślam się, że przyjmuje Pani lek z powodu rozpoznanej insulinooporności lub cukrzycy towarzyszącej PCOS?
          Jeżeli tak, pragnę poinformować, że aby jednak osoba z w/w jednostkami chorobowymi mogła oddać krew musi spełnić szereg warunków, m.in. dostarczyć aktualne zaświadczenie od lekarza prowadzącego (diabetologa/ginekologa) – wzór dokumentu, na którym powinny zostać wydane zaświadczenia znajdzie Pani na naszej stronie internetowej w zakładce Dawcy krwi ? Czy mogę oddać krew ? Zaświadczenie o stanie zdrowia , mieć wyrównane poziomy glikemii, bez powikłań (konieczne wykluczenie epizodów hipoglikemii, hipotonii ortostatycznej, częstego występowania infekcji, neuropatii, retinopatii itd. ? wymagane zaświadczenie lekarskie!), posiadać odpowiednie BMI, mieć wykluczone komponenty zespołu metabolicznego (wymagane dodatkowe zaświadczenie od lekarza rodzinnego ? na powyższym wzorze) oraz ewentualnie inne – w zależności od wywiadu oraz badania lekarskiego (zostanie Pani o nich poinformowana w trakcie kwalifikacji lekarskiej w placówce Służby Krwi ? być może nie będą już wymagane i do kwalifikacji wystarczy zaświadczenie od lekarza prowadzącego oraz lekarza rodzinnego).

          Jednocześnie pragnę poinformować, że ostateczną decyzję o tym, czy zostanie Pani dopuszczona do oddania krwi podejmie lekarz/osoba kwalifikująca Służby Krwi (kwalifikacja do oddania krwi odbywa się z uwzględnieniem bezpieczeństwa zarówno dawców, jak i biorców krwi).

          W związku z powyższym proszę brać pod uwagę możliwość, że przy braku wymaganych dokumentów w trakcie kwalifikacji do oddania krwi może Pani zostać tymczasowo zdyskwalifikowana.

          W razie dalszych pytań zapraszam do kontaktu telefonicznego lub osobistego.
          Pozdrawiam,

          Kierownik Działu Dawców i Pobierania
          Regionalnego Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Rzeszowie

          Odpowiedz
          • dziękuję za odpowiedź.
            Jednak nie leczę się na insulinooporność ani cukrzycę.
            Glucopgage został mi przypisany w celu wyrównania występowania miesiączki.
            BMI mam w normie.

            Czy w takim przypadku samo stosowanie leku dyskwalifikuje mnie jako dawcę?

            Odnośnie wskazań do stosowania leku dopytam ginekologa o szczegóły na następnej wizycie, jednak kiedy wspomniałam o chęci oddawania krwi powiedział, ze nie ma przeciwskazań.

            Proszę o odpowiedź 🙂

          • dzień dobry,

            nie mam opcji ODPOWIEDZ na poniższą informację od Państwa – proszę o odpowiedź na mój powyższy komentarz o ile to możliwe. dziękuję 🙂

            krwiodawcy.org
            26 lipca 2024 o 16:52
            Pani Aniu na naszym portalu odpowiedzi udzielają lekarze kwalifikujący więc musimy z jej przesłaniem Pani czekać do poniedziałku.

          • Dzień dobry,
            Przyjmowanie metforminy nie stanowi przeciwwskazania do oddawania krwi. Proszę w takim razie o dostarczenie zaświadczeń od ginekologa prowadzącego (z uwzględnieniem, dlaczego przyjmuje Pani powyższy lek oraz o nieregularności miesiączek wynikającej z PCOS ? jeżeli występuje) oraz od lekarza rodzinnego, że poza dolegliwościami ginekologicznymi jest Pani zdrowa (brak zaburzeń metabolicznych, endokrynologicznych itp. ? zaświadczenie będzie potrzebne, ponieważ niektóre zaburzenia towarzyszące PCOS mogą stanowić przeciwwskazania do oddawania krwi). Wzór dokumentu, na którym powinny zostać wydane zaświadczenia znajdzie Pani na naszej stronie internetowej w zakładce Dawcy krwi ? Czy mogę oddać krew ? Zaświadczenie o stanie zdrowia.

            Pozdrawiam,

            Kierownik Działu Dawców i Pobierania

            Regionalnego Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Rzeszowie

  5. czy lecząc się na niedoczynność tarczy, ale mając oświadczenie od endokrynologa o braku przeciwskazań do oddawania krwi można ją oddać? czy oświadczenie nie jest brane pod uwagę?

    Odpowiedz
    • Witam serdecznie!
      Oczywiście jest brane pod uwagę. Jednak w związku ze złożonością schorzeń układu endokrynnego lepiej napisać maila lub zadzwonić do swojego centrum https://krwiodawcy.org/gdzie-mozna-oddac-krew z zapytaniem czy takie zaświadczenie wystarczy. Po zmianie zasad medycznych większość osób chorujących na niedoczynność tarczycy czy inne choroby układu endokrynnego są dopuszczane. Bardzo ważne jest tu aby w ostatnim czasie nie było zmian leków hormonalnych. Z tego co pamiętam to mowa o 3 miesiącach wstecz.

      Odpowiedz
  6. Dzień dobry!
    Czy przy zażywaniu leków alergicznych w okresie pylenia, takich jak Telfexo (Fexofenadini hydrochloridum) czy Otrivin Max, można oddawać krew lub płytki lub osocze? (w Warszawskim centrum, jeśli to istotne)
    Pozdrawiam serdecznie!

    Odpowiedz
  7. Dzień dobry, pracuje w żłobku, więc często mam kontakt z chorobami, ostatnio panowała u nad bostonka, mam też przypadkowy kontakt z krwią ludzka, kiedy dziecku leci krew z nosa albo się przewróci i obedrze kolanko. W ankiecie są pytanie odnośnie chorób zakaźnych i kontaktu z krwią. Czy w moim przypadku mogę oddać krew?

    Odpowiedz
    • Dzień dobry,

      Należy koniecznie odnotować w kwestionariuszu dla dawców i zgłosić lekarzowi kwalifikującemu każdy przypadek kontaktu z chorobą zakaźną lub ludzką krwią. Niestety, jeżeli ma Pani kontakt z chorymi dziećmi należy odczekać minimum 14 dni, a w przypadku niektórych chorób zakaźnych nawet dłużej (np. tzw. Bostonka ? 6 tygodni) od kontaktu z osobą chorą. W przypadku kontaktu z krwią ludzką należy odczekać 6 miesięcy od kontaktu z krwią. Jeżeli w Pani środowisku pracy regularnie zdarzają się narażenia na tego typu czynniki i nie jest Pani w stanie zachować zalecanych okresów karencji to nie może Pani oddawać krwi.

      Z poważaniem, Gabinet Lekarski

      Odpowiedz
  8. Dzień dobry,
    czy zażywając lek Dulsevia 30 mg można oddawać krew? Miejsce gdzie oddaje krew to CKiK Pszczynie

    Odpowiedz
    • Witam serdecznie!
      W czasie przyjmowania tego leku nie można oddawać krwi. Można ją oddać po upływie co najmniej 2 tygodni od ostatniej dawki. Jednak stanowczo odradzamy przerywania przyjmowania leku bez zgody lekarza prowadzącego.

      Odpowiedz
  9. Dzień dobry, czy przy zażywaniu xyzal leku na alergię zawierającego levocetrizini dihydrochloridum jako substancję czynną można oddać krew? albo jaki musi być odstęp czasowy pomiędzy wzięciem leku a oddaniem? Pozdrawiam. AS

    Odpowiedz
  10. Dzień dobry, po jakim czasie od odstawienia leków antydepresyjnych – Escitalopramu, zażywanego przez 1,5 roku mogę oddawać krew?

    Odpowiedz
  11. Jestem uczulona na środki czystości, proszki do prania, płyny do mycia naczyń. Staram się unikać kontaktu z nimi ale czasami robi mi się odczyn na skórze. Po dwóch tygodniach brania tabletek Teflexo jest wszystko w porządku. Czy mogę zostać dawcą? RCKiK Katowice

    Odpowiedz
    • Witam serdecznie!
      Zależy jakie. To znaczy z jakiej grupy leków czy beta-blokery czy inhibitory. Są takie które powodują dyskwalifikacje i takie, które nie stanowią przeciwwskazania. Napisz maila do swojego centrum najlepiej.

      Odpowiedz

Zostaw komentarz

Witryna wykorzystuje Akismet, aby ograniczyć spam. Dowiedz się więcej jak przetwarzane są dane komentarzy.