Przed oddaniem krwi lub jej składników kandydat na dawcę musi każdorazowo wypełnić ankietę dotyczącą jego stanu zdrowia. Ankieta jest pobierana w okienku rejestracji. Znajdują się w niej pytania które krwiodawca musi starannie przeczytać a następnie na nie rzetelnie i zgodnie z prawdą odpowiedzieć. Oprócz informacji o przebytych chorobach i obecnym stanie zdrowia w formularzu podaje się również swoje dane osobowe, które zostają umieszczone w zbiorze danych osobowych prowadzonym przez dane Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa. Pytania w arkuszach w poszczególnych RCKiK mogą się nieznacznie od siebie różnić.
| Informujemy, że podane przez Pana / Panią w kwestionariuszu dane , zgodnie z Art. 17, ust. 1 Ustawy o publicznej służbie krwi (Dz. U.2014 poz. 332 i Dz. U. 2016 poz. 823) zostaną umieszczone w rejestrach dawców krwi, będących zbiorem danych osobowych, gromadzonych i przetwarzanych na potrzeby publicznej służby krwi, których Administratorem jest minister właściwy do spraw zdrowia. Informujemy, że na podstawie art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych przysługuje Panu prawo do kontroli przetwarzania danych, dotyczących Pana / Pani, zawartych w rejestrach dawców krwi. Potwierdzam, że zapoznałem/am się z powyższą informacją Data ………………………….. Podpis krwiodawcy…………………………Imię i nazwisko ………………………….. Nr donacji ……………………. Data urodzenia ……………………………………………………………. PESEL ……………………………………………………………………. |
||
| 1 | Czy już oddawał/a Pan/Pani krew? Jeżeli tak to w którym roku ostatnio? ………. | Tak / Nie |
| 2 | Czy czuje się Pan/Pani obecnie zdrowy/a? | Tak / Nie |
| 3 | Czy w ciągu ostatnich 7 dni przechodził/a Pan Pani jakieś zabiegi stomatologiczne? | Tak / Nie |
| 4 | Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni chorował/a Pan/Pani lub pozostawał/a pod opieką lekarza albo miał/a gorączkę powyższej 38 stopni? ………. | Tak / Nie |
| 5a | Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni przyjmował/a Pan/Pani lekarstwa (tabletki, zastrzyki, czopki, maści i inne). Jeżeli tak to jakie i kiedy? ………. |
Tak / Nie |
| 5b | Czy w ciągu ostatnich 3 dni przyjmował/a Pan/Pani lek, którego składnikiem jest kwas acetylosalicylowy (np. aspiryna)? | Tak / Nie |
| 6 | Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni przechodził/a Pan/Pani szczepienia? Jeżeli tak, jakie? ……………. Kiedy? ……………. |
Tak / Nie |
| 7 | Czy zauważył/a Pan/Pani u siebie następujące objawy: a) nieuzasadniony spadek ciężaru ciała, b) nieuzasadnioną gorączkę, c) powiększenie węzłów chłonnych? |
Tak / Nie |
| 8 | Czy choruje Pan/Pani bądź chorował/a na jedno z niżej wymienionych schorzeń, ewentualnie odczuwa lub odczuwał/a niżej wymienione dolegliwości?
|
Tak / Nie |
| 9 | Czy w ciągu ostatnich 4 miesięcy miał Pan/Pani wykonywaną gastroskopię, biopsję lub inne badanie diagnostyczne? | Tak / Nie |
| 10 | Czy w ciągu ostatnich 4 miesięcy lub od czasu ostatniego oddania krwi chorował/a Pan/Pani ciężko albo przebył/a poważny zabieg operacyjny lub wypadek? Jeżeli tak, to jaki i kiedy? …………….. |
Tak / Nie |
| 11 | Czy kiedykolwiek otrzymywał/a Pan/Pani transfuzje krwi lub jej składników? | Tak / Nie |
| 12 | Czy kiedykolwiek był/a Pan/Pani biorcą przeszczepu (np. rogówki lub innych tkanek? Jeżeli tak, to jakich? ………….. |
Tak / Nie |
| 13 | Czy kiedykolwiek otrzymywał/a Pan/Pani hormon wzrostu? | Tak / Nie |
| 14 | Czy ktokolwiek z Pana/Pani rodziny cierpi lub cierpiał na chorobę Creutzfeldta-Jakoba? | Tak / Nie |
| 15 | Czy Pan/Pani w okresie 01 stycznia 1980 roku do 31 grudnia 1996 roku przebywała łącznie przez okres 6 miesięcy lub dłużej w Wielkiej Brytanii, Francji lub Irlandii? | Tak / Nie |
| 16 | Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy przebywał Pan/Pani poza terenem Polski? Jeżeli tak to gdzie i kiedy …………….. |
Tak / Nie |
| 17 | Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przebywał Pan/Pani w krajach Afryki Środkowej i Zachodniej lub w Tajlandii? | Tak / Nie |
| 18 | Czy mieszkał/a Pan/Pani lub przebywał/a na terenach endemicznego występowania: malarii lub innych chorób tropikalnych. Jeżeli tak, kiedy i jakie? ……………….. |
Tak / Nie |
| 19 | Czy chorował Pan/Pani na malarię, inne chorób tropikalnych. Jeżeli tak, kiedy i jakie? ……………….. |
Tak / Nie |
| 20 | Czy w ciągu ostatnich 28 dni przebywał Pan/Pani na terenach gdzie stwierdzono przypadki przeniesienia Wirusa Zachodniego Nilu na ludzi? | Tak / Nie |
| 21 | Czy w ciągu ostatnich 4 miesięcy wykonywano u Pana/Pani: tatuaż, akupunkturę, depilację kosmetyczną, przekłucia uszu lub innych części ciała, zabiegi kosmetyczne z naruszeniem powłok skórnych? Jeżeli tak, kiedy? …………………. |
Tak / Nie |
| 22 | Czy w ciągu ostatnich 4 miesięcy lub od czasu ostatniego oddania krwi miał/a Pan/Pani przypadkowy kontakt z krwią ludzką lub narzędziami zanieczyszczonymi krwią ludzką? |
Tak / Nie |
| 23 | Czy kiedykolwiek przechodził/a Pan/Pani żółtaczkę? Jeżeli tak, kiedy? ………………… |
Tak / Nie |
| 24 | Czy Pana/Pani partner życiowy lub seksualny w ciągu ostatnich 6 miesięcy przechodził żółtaczkę? | Tak / Nie |
| 25 | Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy miał/a Pan/Pani kontakt z zakaźnie chorym? | Tak / Nie |
| 26 | Czy przeczytał i zrozumiał Pan/Pani „Informację o chorobach zakaźnych dla krwiodawców”? | |
| Tak / Nie | a) Czy był/a Pan/Pani narażona na ryzyko zakażenia (patrz „Informacja..”)? | Tak / Nie |
| 27 | Czy w ciągu ostatnich 4 miesięcy przebywał/a na Pan/Pani w areszcie lub więzieniu? | Tak / Nie |
| 28 | Czy kiedykolwiek zalecono Panu/Pani rezygnację z oddawania krwi? | Tak / Nie |
| 29 | Czy wykonuje Pan/Pani niebezpieczną pracę (np. kierowca autobusu, nurek) lub ma niebezpieczne hobby? |
Tak / Nie |
| TYLKO DLA KOBIET | ||
| 30 | Czy jest Pani obecnie w ciąży lub była w ciąży w ciągu ostatnich 12 miesięcy lub od czasu ostatniej donacji krwi? Jeżeli tak, proszę podać datę porodu ………………………………………. |
Tak / Nie |
| 31 | Czy Pani miesiączkuje? Jeżeli tak, to kiedy ostatnio? ……………………………….. | Tak / Nie |
| 32 | Czy w latach 1965 – 1985 otrzymywała Pani zastrzyki hormonów w celu leczenia niepłodności? | Tak / Nie |
| Wyrażam zgodę na zabieg: – pobrania krwi pełnej – pobrania osocza metodą plazmaferezy – pobrania krwinek płytkowych metodą trombaferezy – pobrania krwinek białych metodą leukaferezy – ……………………. Jednocześnie oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o rodzaju zabiegu i jego częstotliwości oraz o tym, że w każdej chwili mogę wycofać zgodę na oddanie krwi. Zostałem/am poinformowany/a o sposobie przeprowadzenia zabiegu pobrania krwi i dających się przewidzieć następstwach dla mojego stanu zdrowia. Oświadczam, że w zgodzie z moim sumieniem i posiadaną wiedzą podane wyżej informacje o przebytych chorobach i obecnym stanie zdrowia są prawdziwe i dokładne. Oświadczam, że : – zapoznałam/em się z dostarczonymi materiałami informacyjnymi i zrozumiałam/em ich znaczenie, – miałam/em możliwość wyjaśnienia wątpliwości, – otrzymałam/em satysfakcjonujące odpowiedzi na wszystkie zadane pytania,Rozumiem, że mają one na celu ochronę mojego zdrowia jako dawcy i zapewnienie bezpieczeństwa biorcy krwi. Uważam, że moja krew nadaje się do celów leczniczych. Oświadczam, że otrzymałem/am w przystępnej formie informacje na temat możliwości przetworzenia oddanego przeze mnie osocza w leki w przypadku niewykorzystania go do celów klinicznych. W przypadku wystąpienia w ciągu 48 godzin od zakończenia donacji jakichkolwiek objawów chorobowych, zobowiązuję się do telefonicznego powiadomienia lekarza, który zakwalifikował mnie do oddania krwi. W razie otrzymania zawiadomienia o konieczności odbioru wyników badań zobowiązuję się do terminowego zgłoszenia się do centrum. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że jeżeli pomimo czterokrotnego zawiadomienia wyniki nie zostaną przeze mnie odebrane, centrum nie ponosi odpowiedzialności za konsekwencje wynikłe z tego faktu. Data ……………… Podpis krwiodawcy ………………….Wyrażam zgodę na przechowywanie w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii materiału służącego do izolacji DNA/RNA lub izolowanego DNA/RNA po zakończeniu diagnostyki z zachowaniem tajemnicy danych oraz na wykorzystywanie mojego DNA/RNA do badań naukowych mających na celu rozszerzenie wiedzy na temat podłoża molekularnego antygenów komórek krwi oraz dotyczących czynników zakaźnych, z zachowaniemwarunków anonimowości. Data …………….. Podpis krwiodawcy ………………….. Wyrażam zgodę, aby pobrana ode mnie krew i jej składniki zostały wydane za opłata do podmiotów leczniczych z przeznaczeniem do celów klinicznych, zgodnie z art. 19.1 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. 2014 poz. 332 i Dz. U. 2016 poz. 823). Wyrażam zgodę, aby osocze, uzyskane z pobranej ode mnie krwi pełnej lub pobrane ode mnie metodą aferezy, w przypadku niewykorzystania go do celów klinicznych, zostało wydane za opłata do wytwórni farmaceutycznych, jako surowiec do wytwarzania leków. Nie wyrażam zgody, aby osocze, uzyskane z pobranej ode mnie krwi pełnej lub pobrane ode mnie metoda aferezy, w przypadku niewykorzystania go do celów klinicznych, zostało wydane za opłata do wytwórni farmaceutycznych, jako surowiec do wytwarzania leków. Uprzejmie prosimy, aby w przypadku zmiany miejsca zamieszkania (adresu), zawiadomić o tej zmianie Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w ………………………. |
||
Czy przy hashimoto i niedoczynności tarczycy można oddać krew? I czy przy lekach takich jak novothyral, wegowy, eutyrox można oddać?
Witam serdecznie!
Tak można ale po spełnieniu warunków.
Może oddać krew osoba jeżeli niedoczynność tarczycy i Hashimoto, w tym wrodzony brak tarczycy:
– w stanie eutyreozy
– przy przyjmowaniu tyroksyny lub lewotyroksyny
– autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (choroba Hashimoto)
W każdej z powyżej wymienionych sytuacji pod warunkiem, że przyjmowana dawka leczenia substytucyjnego jest niezmieniana przez 3 miesiące i nie ma istotnych objawów (zaświadczenie lekarskie przynajmniej raz na 12 miesięcy o tym, że przyjmowana dawka jest niezmieniana przez 3 miesiące i nie ma istotnych objawów). Jeżeli już dawca zostanie dopuszczonym to może oddawać tylko krew pełną.
Dzień dobry,
1) Czy po powrocie z Irlandii obowiązuje jakiś okres dyskwalifikacji do oddania krwi?
2) Jaki okres dyskwalifikacji obowiązuje po leczeniu kanałowym zęba?
Witam serdecznie!
ad 1 Nie ma czasowej dyskwalifikacji po powrocie z Irlandii
ad 2 Obowiązuje dyskwalifikacja na 7 dni lub 14 dni – po zakończeniu leczenia, w przypadku konieczności zażywania antybiotyków
Dzień dobry,
ile przed donacją należy odczekać od:
1) kolonoskopii? (w ankiecie jest pytanie o badania diagnostyczne w przeciągu ostatnich 4 m-cy)
2) od zakończenia przyjmowania leku Nezyr (finasteryd 1 mg) na łysienie? (obecnie w ankiecie jest zdaje się pytanie dot. takich leków, a w powyższej ankiecie na stronie go nie widzę)
3) od zakończenia przyjmowania urofuraginy?
Z góry dziękuje za odpowiedzi i pozdrawiam 🙂
Witam serdecznie!
ad 1 Od kolonoskopii musi upłynąć 4 miesiące.
ad 2 Musi upłynąć 1 miesiąc
ad 3 Furazydyny – przez cały okres przyjmowania i przez 2 tygodnie od odstawienia. Przerwa zależy od choroby podstawowej.
UWAGA: odpowiedź aktualizowana
Przyjmuje Nedal, Velaxin, Trittico, Egzyste i metforminę. Mogę oddać krew?
Witam serdecznie!
Wstępnie napiszę, że nie możesz przy takim zestawie oddawać krwi. Po pierwsze w przypadku leczenia depresji lub epizodów depresyjnych dopuszczalna jest terapia ale nie wielolekowa. Ostateczna decyzja należy do lekarza kwalifikującego. Metformina nie stanowi przeciwwskazania sama w sobie. To czego bardzo brakuje to dopisania dokładnych zdiagnozowanych przyczyn przyjmowania wymienionych leków. Częstokroć to właśnie powód powoduje dłuższą karencję i przeciwwskazanie niż sam przyjmowany lek.UWAGA AKTUALIZACJA
Po skontaktowaniu się z lekarzem kwalifikującym jest możliwość oddania krwi przy terapii wielolekowej za zgodą lekarza kwalifikującego jeżeli leki te pojedynczo nie stanowią przeciwwskazania i posiada się zaświadczenie od psychiatry o braku przeciwwskazań do oddania krwi.
Dzień dobry,
po jakim czasie można oddać krew od:
a) wystąpienia lekkich objawów przeziębieniowych, takich jak katar czy ból gardła?
b) zażycia doraźnie leku na ból głowy, np. ibuprom 400mg?
Oraz czy można oddawać krew przyjmując na stałe lek Jovesto (z powodu alergii na roztocza kurzu domowego)?
Witam serdecznie!
ad 1 Nie ma oddzielnego okresu dyskwalifikacji przy przeziębieniu. Jest ono dołączane do punktu dotyczącego objawów grypopodobnych lub stanu gorączkowego i w większości przypadków lekarze zalecają odczekanie 2 tygodnie.
ad 2 Ipuprofen – zalecamy 2 dni. Jeżeli nie poczekasz tych 2 dni to nie możesz oddać płytek a gdy będziesz chciała oddać krew pełną musisz powiedzieć o tym lekarzowi gdyż w takim przypadku z Twojej krwi nie powinno się tworzyć koncentratu krwinek płytkowych. Jak widzisz lepiej odczekać 2 dni.
ad 2 Jeżeli brak ostrych objawów będziesz mogła oddać krew. Leki p/histaminowe II generacji tak jak Jovesto nie stanowią przeciwwskazania.
Oczywiście ostateczna decyzja należy do lekarza kwalifikującego w danym punkcie krwiodawstwa.
Po ok 8-letniej przerwie chciałbym wrócić do oddawania krwi.
Czy po takiej przerwie mozna od pierwszego razu oddać płytki, a nie pełna krew?
Witam serdecznie!
Tak duże prawdopodobieństwo, że będzie krew pełna.
Dzien dobry,
Czy stosując lek z grupy SSRI (Escitalopram), można oddawać krew?
Witam serdecznie!
Krew pełną tak. Jeżeli jednak będziesz przyjmowała go przewlekle to nie będziesz mogła oddawać krwinek płytkowych.
Czy biorąc leki: indapen, romazic, nitredypina, milurit mogę oddawać krew?
Ciśnienie mam ustabilizowane na poziomie 120-130/70-85
Witam serdecznie!
Czy możesz zrezygnować z któregoś bez pogorszenia stanu zdrowia. Możesz oddawać krew przy lekach jeżeli mają maksymalnie 3 składniki czynne. Czy któryś z tych leków jest przyjmowany na inne schorzenie niż nadciśnienie?
Nitredypina i indapen na są na nadciśnienie.
Milurit na obniżeie kwasu moczowego (Dna), a romazic to rozuwastatyna na cholesterol.
Witam serdecznie!
Kiedy występuje łącznie nadciśnienie oraz podwyższony cholesterol jest możliwość hipercholesterolemii. W takim przypadku konieczny jest bezpośredni kontakt z lekarzem kwalifikującym ale w danym punkcie krwiodawstwa.
Cholesterol mam na poziomie 160.
Przez dłuższy czas nie oddawałem krwi czy jesli teraz zdecyduje się na ponownie oddawanie, to mogę zacząć od oddawania płytek czy muszę zacząć od pełnej krwi?
Witam serdecznie!
Zawsze pierwszą donacją jest krew pełna.
Dzień dobry, czy przyjmując leki: Trazodone 50mg i Pregabalina 75mg jest możliwość oddania krwi czy jest to dyskwalifikujące na samym starcie? Przyjmowanie leków związane ze stanami lękowymi.
Witam serdecznie!
Zgodnie z ogólną zasadą można dopuszczać osoby, które przyjmują jeden lek tego rodzaju. W każdym innym przypadku dopuszczenia musi dokonać indywidualnie lekarz kwalifikujący.
Czy można oddać krew mając stwierdzoną tężyczkę utajoną? Od pół roku nie przyjmuję leków ani nie odczuwam żadnych objawów.
Witam serdecznie!
Jeżeli wyjaśniona jest przyczyna występowania tężyczki i nie ma napadów przez ostanie 12 miesięcy oraz nie ma innych podstaw do DS Dawca nie może nigdy przy objawach/ryzyku tężyczki oddawać składników krwi metodą aferezy, ale może oddawać krew pełną. Lekarz kwalifikującym może prosić o dokumentację która potwierdzi przyczynę tężyczki. Jeżeli nie jest ustalona należy podjąć dalszą diagnostykę do tego czasu nie można oddawać krwi.
Jak ma wyglądać takie potwierdzenie? W formie papierowej wystawione przez neurologa prowadzącego?
Tak, wystarczy, że będzie zaznaczony brak przeciwwskazań do oddawania oraz, że nie było w ostatnim czasie zmiany laków i dawkowania ich.
Dzień dobry, czy można oddać już krew kiedy w listopadzie zeszłego roku przebywalo się tydzień w Kenii?
Witam serdecznie!
Krew można oddać 6 miesięcy od powrotu z Kenii.
Dzień dobry, czy po powrocie z Włoch (Bolonia, Florencja) należy wstrzymać się z oddawaniem krwi na jakiś czas?
Witam serdecznie!
W okresie letnio-jesiennym na terenie Włoch mogą występować sporadycznie zachorowania na wirusa Zachodniego Nilu i Dengę w związku z czym może być zalecana przerwa 28 dni od powrotu z tego kraju.
Dzień dobry, czy w przypadku wystąpienia, w ciągu 4 dni przed terminem, lekkiego kataru i bólu gardła, na który stosowany był ketoangin, można oddać krew?
Witam serdecznie!
W przypadku Koprowemu zalecana jest 2 dniowa przerwa po przyjęciu. Jeżeli jej nie zachowa musi o tym poinformować lekarza gdyż nie może być zakwalifikowany do oddawania płytek krwi a w przypadku gdy zostanie zakwalifikowany na krew pełną to z tej jednostki nie można wyprodukować koncentratu płytek. W związku z takimi obostrzeniami warto jednak wstrzymać się na 2 dni i po tym terminie bez problemu oddać krew.
Czy chorując na reumatoidalne serododatnie zapalnie stawów mogę oddać krew?
Witam serdecznie!
Niestety podlegasz stałej dyskwalifikacji.
Mieszkam na Islandii i chciałabym oddać krew w Polsce. Czy muszę odczekać jakiś czas po przylocie ?
Witam serdecznie!
Nie, po powrocie z Islandii nie ma nakładanej dyskwalifikacji.
Czy po przebyciu żółtaczki WZW A można oddać krew?
Witam serdecznie!
Tak, można. 6 miesięcy od zakończenia leczenia/wyzdrowienia w przypadku, gdy dawca podaje, że przechorował zakażenie wirusem HAV (wywiad lub dokumentacja medyczna) 6 miesięcy, gdy zakażenie
Czy po leku Trittico CR przyjmowany w malej dawce (25 mg na noc, jako lek na bezsenność) jest możliwe oddanie krwi?
Witam serdecznie!
Jeżeli jest to jedyny lek na depresję to będziesz mógł oddać krew. Oczywiście ostateczna decyzja jest uzależniona od pełnego sprawdzenia kwestionariusza i wywiadu lekarskiego.
Witam,
Po jakim czasie od wizyty stomoatologicznej zakonczonej wypelnieniem (bez znieczulenia) mozna oddac krew?
Witam serdecznie!
24 godziny.
Czy po leku manti można oddawać krew
Witam serdecznie!
Sam w obie ten lek nie stanowi przeciwwskazania. wszystko zależy więc od powodu jego przyjmowania, czy choroba podstawowa nie stanowi przeciwwskazania. Ostateczna decyzja należy do lekarza kwalifikującego.
Czy po powrocie z Wielkiej Brytanii należy odczekać jakiś czas przed oddaniem krwi?:)
Witam serdecznie!
Nie, nie trzeba.
Po jakim czasie od zakończenia kuracji Izotekiem można oddawać krew? Dawka 40 mg dziennie.
Czy i jeśli tak, to ile trzeba odczekać po powrocie z zagranicy ( Francja ) i czy przyjmowanie leku prokit dyskwalifikuje dawce?
Witam serdecznie!
Normalnie nie ma. Natomiast okresowo w okresie letnio-jesiennym na terenie Francji mogą wystąpić choroby, które powodują 28 dniową dyskwalifikację. Nie opisano działania teratogennego (negatywny wpływ na płód) itoprydu. Dawka przekazana w donacji będzie zbyt niska, żeby wywołać działania niepożądane na płód, zatem stosowanie leku nie wymaga dyskwalifikacji. Oczywiście ostateczna decyzja należy do lekarza.