Ankiety dla dawców krwi
Przed oddaniem krwi lub jej składników kandydat na dawcę musi każdorazowo wypełnić ankietę dotyczącą jego stanu zdrowia. Ankieta jest pobierana w okienku rejestracji. Znajdują się w niej pytania które krwiodawca musi starannie przeczytać a następnie na nie rzetelnie i zgodnie z prawdą odpowiedzieć. Oprócz informacji o przebytych chorobach i obecnym stanie zdrowia w formularzu podaje się również swoje dane osobowe, które zostają umieszczone w zbiorze danych osobowych prowadzonym przez dane Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa. Pytania w arkuszach w poszczególnych RCKiK mogą się nieznacznie od siebie różnić.
| Informujemy, że podane przez Pana / Panią w kwestionariuszu dane , zgodnie z Art. 17, ust. 1 Ustawy o publicznej służbie krwi (Dz. U.2014 poz. 332 i Dz. U. 2016 poz. 823) zostaną umieszczone w rejestrach dawców krwi, będących zbiorem danych osobowych, gromadzonych i przetwarzanych na potrzeby publicznej służby krwi, których Administratorem jest minister właściwy do spraw zdrowia. Informujemy, że na podstawie art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych przysługuje Panu prawo do kontroli przetwarzania danych, dotyczących Pana / Pani, zawartych w rejestrach dawców krwi. Potwierdzam, że zapoznałem/am się z powyższą informacją Data ………………………….. Podpis krwiodawcy………………………… Imię i nazwisko ………………………….. Nr donacji ……………………. |
||
| 1 | Czy już oddawał/a Pan/Pani krew? Jeżeli tak to w którym roku ostatnio? ………. | Tak / Nie |
| 2 | Czy czuje się Pan/Pani obecnie zdrowy/a? | Tak / Nie |
| 3 | Czy w ciągu ostatnich 7 dni przechodził/a Pan Pani jakieś zabiegi stomatologiczne? | Tak / Nie |
| 4 | Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni chorował/a Pan/Pani lub pozostawał/a pod opieką lekarza albo miał/a gorączkę powyższej 38 stopni? ………. | Tak / Nie |
| 5a | Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni przyjmował/a Pan/Pani lekarstwa (tabletki, zastrzyki, czopki, maści i inne). Jeżeli tak to jakie i kiedy? ………. |
Tak / Nie |
| 5b | Czy w ciągu ostatnich 3 dni przyjmował/a Pan/Pani lek, którego składnikiem jest kwas acetylosalicylowy (np. aspiryna)? | Tak / Nie |
| 6 | Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni przechodził/a Pan/Pani szczepienia? Jeżeli tak, jakie? ……………. Kiedy? ……………. |
Tak / Nie |
| 7 | Czy zauważył/a Pan/Pani u siebie następujące objawy: a) nieuzasadniony spadek ciężaru ciała, b) nieuzasadnioną gorączkę, c) powiększenie węzłów chłonnych? |
Tak / Nie |
| 8 | Czy choruje Pan/Pani bądź chorował/a na jedno z niżej wymienionych schorzeń, ewentualnie odczuwa lub odczuwał/a niżej wymienione dolegliwości?
|
Tak / Nie |
| 9 | Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy miał Pan/Pani wykonywaną gastroskopię, biopsję lub inne badanie diagnostyczne? | Tak / Nie |
| 10 | Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub od czasu ostatniego oddania krwi chorował/a Pan/Pani ciężko albo przebył/a poważny zabieg operacyjny lub wypadek? Jeżeli tak, to jaki i kiedy? …………….. |
Tak / Nie |
| 11 | Czy kiedykolwiek otrzymywał/a Pan/Pani transfuzje krwi lub jej składników? | Tak / Nie |
| 12 | Czy kiedykolwiek był/a Pan/Pani biorcą przeszczepu (np. rogówki lub innych tkanek? Jeżeli tak, to jakich? ………….. |
Tak / Nie |
| 13 | Czy kiedykolwiek otrzymywał/a Pan/Pani hormon wzrostu? | Tak / Nie |
| 14 | Czy ktokolwiek z Pana/Pani rodziny cierpi lub cierpiał na chorobę Creutzfeldta-Jakoba? | Tak / Nie |
| 15 | Czy Pan/Pani w okresie 01 stycznia 1980 roku do 31 grudnia 1996 roku przebywała łącznie przez okres 6 miesięcy lub dłużej w Wielkiej Brytanii, Francji lub Irlandii? | Tak / Nie |
| 16 | Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy przebywał Pan/Pani poza terenem Polski? Jeżeli tak to gdzie i kiedy …………….. |
Tak / Nie |
| 17 | Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przebywał Pan/Pani w krajach Afryki Środkowej i Zachodniej lub w Tajlandii? | Tak / Nie |
| 18 | Czy mieszkał/a Pan/Pani lub przebywał/a na terenach endemicznego występowania: malarii lub innych chorób tropikalnych. Jeżeli tak, kiedy i jakie? ……………….. |
Tak / Nie |
| 19 | Czy chorował Pan/Pani na malarię, inne chorób tropikalnych. Jeżeli tak, kiedy i jakie? ……………….. |
Tak / Nie |
| 20 | Czy w ciągu ostatnich 28 dni przebywał Pan/Pani na terenach gdzie stwierdzono przypadki przeniesienia Wirusa Zachodniego Nilu na ludzi? | Tak / Nie |
| 21 | Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy wykonywano u Pana/Pani: tatuaż, akupunkturę, depilację kosmetyczną, przekłucia uszu lub innych części ciała, zabiegi kosmetyczne z naruszeniem powłok skórnych? Jeżeli tak, kiedy? …………………. |
Tak / Nie |
| 22 | Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub od czasu ostatniego oddania krwi miał/a Pan/Pani przypadkowy kontakt z krwią ludzką lub narzędziami zanieczyszczonymi krwią ludzką? |
Tak / Nie |
| 23 | Czy kiedykolwiek przechodził/a Pan/Pani żółtaczkę? Jeżeli tak, kiedy? ………………… |
Tak / Nie |
| 24 | Czy Pana/Pani partner życiowy lub seksualny w ciągu ostatnich 6 miesięcy przechodził żółtaczkę? | Tak / Nie |
| 25 | Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy miał/a Pan/Pani kontakt z zakaźnie chorym? | Tak / Nie |
| 26 | Czy przeczytał i zrozumiał Pan/Pani „Informację o chorobach zakaźnych dla krwiodawców”? | |
| Tak / Nie | a) Czy był/a Pan/Pani narażona na ryzyko zakażenia (patrz „Informacja..”)? | Tak / Nie |
| 27 | Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przebywał/a na Pan/Pani w areszcie lub więzieniu? | Tak / Nie |
| 28 | Czy kiedykolwiek zalecono Panu/Pani rezygnację z oddawania krwi? | Tak / Nie |
| 29 | Czy wykonuje Pan/Pani niebezpieczną pracę (np. kierowca autobusu, nurek) lub ma niebezpieczne hobby? |
Tak / Nie |
| TYLKO DLA KOBIET | ||
| 30 | Czy jest Pani obecnie w ciąży lub była w ciąży w ciągu ostatnich 12 miesięcy lub od czasu ostatniej donacji krwi? Jeżeli tak, proszę podać datę porodu ………………………………………. |
Tak / Nie |
| 31 | Czy Pani miesiączkuje? Jeżeli tak, to kiedy ostatnio? ……………………………….. | Tak / Nie |
| 32 | Czy w latach 1965 – 1985 otrzymywała Pani zastrzyki hormonów w celu leczenia niepłodności? | Tak / Nie |
| Wyrażam zgodę na zabieg: – pobrania krwi pełnej – pobrania osocza metodą plazmaferezy – pobrania krwinek płytkowych metodą trombaferezy – pobrania krwinek białych metodą leukaferezy – ……………………. Jednocześnie oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o rodzaju zabiegu i jego częstotliwości oraz o tym, że w każdej chwili mogę wycofać zgodę na oddanie krwi. Zostałem/am poinformowany/a o sposobie przeprowadzenia zabiegu pobrania krwi i dających się przewidzieć następstwach dla mojego stanu zdrowia. Oświadczam, że w zgodzie z moim sumieniem i posiadaną wiedzą podane wyżej informacje o przebytych chorobach i obecnym stanie zdrowia są prawdziwe i dokładne. Oświadczam, że : – zapoznałam/em się z dostarczonymi materiałami informacyjnymi i zrozumiałam/em ich znaczenie, – miałam/em możliwość wyjaśnienia wątpliwości, – otrzymałam/em satysfakcjonujące odpowiedzi na wszystkie zadane pytania, Rozumiem, że mają one na celu ochronę mojego zdrowia jako dawcy i zapewnienie bezpieczeństwa biorcy krwi. Wyrażam zgodę na przechowywanie w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii materiału służącego do izolacji DNA/RNA lub izolowanego DNA/RNA po zakończeniu diagnostyki z zachowaniem tajemnicy danych oraz na wykorzystywanie mojego DNA/RNA do badań naukowych mających na celu rozszerzenie wiedzy na temat podłoża molekularnego antygenów komórek krwi oraz dotyczących czynników zakaźnych, z zachowaniemwarunków anonimowości. Wyrażam zgodę, aby pobrana ode mnie krew i jej składniki zostały wydane za opłata do podmiotów leczniczych z przeznaczeniem do celów klinicznych, zgodnie z art. 19.1 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. 2014 poz. 332 i Dz. U. 2016 poz. 823). Wyrażam zgodę, aby osocze, uzyskane z pobranej ode mnie krwi pełnej lub pobrane ode mnie metodą aferezy, w przypadku niewykorzystania go do celów klinicznych, zostało wydane za opłata do wytwórni farmaceutycznych, jako surowiec do wytwarzania leków. Nie wyrażam zgody, aby osocze, uzyskane z pobranej ode mnie krwi pełnej lub pobrane ode mnie metoda aferezy, w przypadku niewykorzystania go do celów klinicznych, zostało wydane za opłata do wytwórni farmaceutycznych, jako surowiec do wytwarzania leków. Uprzejmie prosimy, aby w przypadku zmiany miejsca zamieszkania (adresu), zawiadomić o tej zmianie Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w ………………………. |
||
