Ankiety dla dawców krwi

Przed oddaniem krwi lub jej składników kandydat na dawcę musi każdorazowo wypełnić ankietę dotyczącą jego stanu zdrowia. Ankieta jest pobierana w okienku rejestracji. Znajdują się w niej pytania które krwiodawca musi starannie przeczytać a następnie na nie rzetelnie i zgodnie z prawdą odpowiedzieć. Oprócz informacji o przebytych chorobach i obecnym stanie zdrowia w formularzu podaje się również swoje dane osobowe, które zostają umieszczone w zbiorze danych osobowych prowadzonym przez dane Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa. Pytania w arkuszach w poszczególnych RCKiK mogą się nieznacznie od siebie różnić.

Informujemy, że podane przez Pana / Panią w kwestionariuszu dane , zgodnie z Art. 17, ust. 1 Ustawy
o publicznej służbie krwi (Dz. U.2014 poz. 332 i Dz. U. 2016 poz. 823) zostaną umieszczone w rejestrach dawców krwi, będących zbiorem danych osobowych, gromadzonych i przetwarzanych na potrzeby publicznej służby krwi, których Administratorem jest minister właściwy do spraw zdrowia. Informujemy, że na podstawie art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych przysługuje Panu prawo do kontroli przetwarzania danych, dotyczących Pana / Pani, zawartych w rejestrach dawców krwi.
Potwierdzam, że zapoznałem/am się z powyższą informacją
Data ………………………….. Podpis krwiodawcy…………………………Imię i nazwisko ………………………….. Nr donacji …………………….
Data urodzenia …………………………………………………………….
PESEL …………………………………………………………………….
1 Czy już oddawał/a Pan/Pani krew? Jeżeli tak to w którym roku ostatnio? ………. Tak / Nie
2 Czy czuje się Pan/Pani obecnie zdrowy/a? Tak / Nie
3 Czy w ciągu ostatnich 7 dni przechodził/a Pan Pani jakieś zabiegi stomatologiczne? Tak / Nie
4 Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni chorował/a Pan/Pani lub pozostawał/a pod opieką lekarza albo miał/a gorączkę powyższej 38 stopni? ………. Tak / Nie
5a Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni przyjmował/a Pan/Pani lekarstwa (tabletki, zastrzyki, czopki, maści i inne).
Jeżeli tak to jakie i kiedy? ……….		 Tak / Nie
5b Czy w ciągu ostatnich 3 dni przyjmował/a Pan/Pani lek, którego składnikiem jest kwas acetylosalicylowy (np. aspiryna)? Tak / Nie
6 Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni przechodził/a Pan/Pani szczepienia?
Jeżeli tak, jakie? ……………. Kiedy? …………….		 Tak / Nie
7 Czy zauważył/a Pan/Pani u siebie następujące objawy: a) nieuzasadniony spadek ciężaru ciała,
b) nieuzasadnioną gorączkę, c) powiększenie węzłów chłonnych?		 Tak / Nie
8 Czy choruje Pan/Pani bądź chorował/a na jedno z niżej wymienionych schorzeń, ewentualnie odczuwa lub odczuwał/a niżej wymienione dolegliwości?

  • a) choroby układu krążenia (nadciśnienie), dolegliwości ze strony serca, zawał serca, duszność, udar mózgu
    Jeżeli tak, kiedy? …………..
  • b) choroby skóry, wypryski/wysypka, uczulenia, katar sienny, astma.
    Jeżeli tak, kiedy? …………..
  • c) cukrzyca, choroby krwi, przedłużone krwawienia, choroby naczyń krwionośnych, choroby nerek, choroby układu pokarmowego, choroby płuc, choroby nerwowe, choroby tarczycy, padaczka, nowotwór, zapalenie szpiku.
    Jeżeli tak, kiedy? …………..
  • d) kiła, rzeżączka, toksoplazmoza, bruceloza, gruźlica, mononukleoza zakaźna.
    Jeżeli tak, kiedy? …………..
  • e) gorączka Q, gorączka Zachodniego Nilu
    Jeżeli tak, kiedy? …………..
 Tak / Nie
9 Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy miał Pan/Pani wykonywaną gastroskopię, biopsję lub inne badanie diagnostyczne? Tak / Nie
10 Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub od czasu ostatniego oddania krwi chorował/a Pan/Pani ciężko albo przebył/a poważny zabieg operacyjny lub wypadek?
Jeżeli tak, to jaki i kiedy? ……………..		 Tak / Nie
11 Czy kiedykolwiek otrzymywał/a Pan/Pani transfuzje krwi lub jej składników? Tak / Nie
12 Czy kiedykolwiek był/a Pan/Pani biorcą przeszczepu (np. rogówki lub innych tkanek?
Jeżeli tak, to jakich? …………..		 Tak / Nie
13 Czy kiedykolwiek otrzymywał/a Pan/Pani hormon wzrostu? Tak / Nie
14 Czy ktokolwiek z Pana/Pani rodziny cierpi lub cierpiał na chorobę Creutzfeldta-Jakoba? Tak / Nie
15 Czy Pan/Pani w okresie 01 stycznia 1980 roku do 31 grudnia 1996 roku przebywała łącznie przez okres 6 miesięcy lub dłużej w Wielkiej Brytanii, Francji lub Irlandii? Tak / Nie
16 Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy przebywał Pan/Pani poza terenem Polski?
Jeżeli tak to gdzie i kiedy ……………..		 Tak / Nie
17 Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przebywał Pan/Pani w krajach Afryki Środkowej i Zachodniej lub w Tajlandii? Tak / Nie
18 Czy mieszkał/a Pan/Pani lub przebywał/a na terenach endemicznego występowania: malarii lub innych chorób tropikalnych.
Jeżeli tak, kiedy i jakie? ………………..		 Tak / Nie
19 Czy chorował Pan/Pani na malarię, inne chorób tropikalnych.
Jeżeli tak, kiedy i jakie? ………………..		 Tak / Nie
20 Czy w ciągu ostatnich 28 dni przebywał Pan/Pani na terenach gdzie stwierdzono przypadki przeniesienia Wirusa Zachodniego Nilu na ludzi? Tak / Nie
21 Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy wykonywano u Pana/Pani: tatuaż, akupunkturę, depilację kosmetyczną, przekłucia uszu lub innych części ciała, zabiegi kosmetyczne z naruszeniem powłok skórnych?
Jeżeli tak, kiedy? ………………….		 Tak / Nie
22 Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub od czasu ostatniego oddania krwi miał/a Pan/Pani
przypadkowy kontakt z krwią ludzką lub narzędziami zanieczyszczonymi krwią ludzką?		 Tak / Nie
23 Czy kiedykolwiek przechodził/a Pan/Pani żółtaczkę?
Jeżeli tak, kiedy? …………………		 Tak / Nie
24 Czy Pana/Pani partner życiowy lub seksualny w ciągu ostatnich 6 miesięcy przechodził żółtaczkę? Tak / Nie
25 Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy miał/a Pan/Pani kontakt z zakaźnie chorym? Tak / Nie
26 Czy przeczytał i zrozumiał Pan/Pani “Informację o chorobach zakaźnych dla krwiodawców”?
Tak / Nie a) Czy był/a Pan/Pani narażona na ryzyko zakażenia (patrz “Informacja..”)? Tak / Nie
27 Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przebywał/a na Pan/Pani w areszcie lub więzieniu? Tak / Nie
28 Czy kiedykolwiek zalecono Panu/Pani rezygnację z oddawania krwi? Tak / Nie
29 Czy wykonuje Pan/Pani niebezpieczną pracę (np. kierowca autobusu, nurek) lub ma niebezpieczne
hobby?		 Tak / Nie
TYLKO DLA KOBIET
30 Czy jest Pani obecnie w ciąży lub była w ciąży w ciągu ostatnich 12 miesięcy lub od czasu
ostatniej donacji krwi?
Jeżeli tak, proszę podać datę porodu ……………………………………….		 Tak / Nie
31 Czy Pani miesiączkuje? Jeżeli tak, to kiedy ostatnio? ……………………………….. Tak / Nie
32 Czy w latach 1965 – 1985 otrzymywała Pani zastrzyki hormonów w celu leczenia niepłodności? Tak / Nie
Wyrażam zgodę na zabieg:
– pobrania krwi pełnej
– pobrania osocza metodą plazmaferezy
– pobrania krwinek płytkowych metodą trombaferezy
– pobrania krwinek białych metodą leukaferezy
– …………………….
Jednocześnie oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o rodzaju zabiegu i jego częstotliwości oraz o tym,
że w każdej chwili mogę wycofać zgodę na oddanie krwi. Zostałem/am poinformowany/a o sposobie
przeprowadzenia zabiegu pobrania krwi i dających się przewidzieć następstwach dla mojego stanu zdrowia.
Oświadczam, że w zgodzie z moim sumieniem i posiadaną wiedzą podane wyżej informacje o przebytych
chorobach i obecnym stanie zdrowia są prawdziwe i dokładne.
Oświadczam, że :
– zapoznałam/em się z dostarczonymi materiałami informacyjnymi i zrozumiałam/em ich znaczenie,
– miałam/em możliwość wyjaśnienia wątpliwości,
– otrzymałam/em satysfakcjonujące odpowiedzi na wszystkie zadane pytania,Rozumiem, że mają one na celu ochronę mojego zdrowia jako dawcy i zapewnienie bezpieczeństwa biorcy krwi.
Uważam, że moja krew nadaje się do celów leczniczych. Oświadczam, że otrzymałem/am w przystępnej formie informacje na temat możliwości przetworzenia oddanego przeze mnie osocza w leki w przypadku niewykorzystania go do celów klinicznych. W przypadku wystąpienia w ciągu 48 godzin od zakończenia donacji jakichkolwiek objawów chorobowych,
zobowiązuję się do telefonicznego powiadomienia lekarza, który zakwalifikował mnie do oddania krwi. W razie otrzymania zawiadomienia o konieczności odbioru wyników badań zobowiązuję się do terminowego zgłoszenia się do centrum. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że jeżeli pomimo czterokrotnego zawiadomienia wyniki nie zostaną przeze mnie odebrane, centrum nie ponosi odpowiedzialności za konsekwencje wynikłe z tego faktu.
Data ……………… Podpis krwiodawcy ………………….

Wyrażam zgodę na przechowywanie w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii materiału służącego do izolacji DNA/RNA lub izolowanego DNA/RNA po zakończeniu diagnostyki z zachowaniem tajemnicy danych oraz na wykorzystywanie mojego DNA/RNA do badań naukowych mających na celu rozszerzenie wiedzy na temat podłoża molekularnego antygenów komórek krwi oraz dotyczących czynników zakaźnych, z zachowaniemwarunków anonimowości.
Data …………….. Podpis krwiodawcy …………………..

Wyrażam zgodę, aby pobrana ode mnie krew i jej składniki zostały wydane za opłata do podmiotów leczniczych z przeznaczeniem do celów klinicznych, zgodnie z art. 19.1 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. 2014 poz. 332 i Dz. U. 2016 poz. 823).
Data ……………… Podpis krwiodawcy ………………….

Wyrażam zgodę, aby osocze, uzyskane z pobranej ode mnie krwi pełnej lub pobrane ode mnie metodą aferezy, w przypadku niewykorzystania go do celów klinicznych, zostało wydane za opłata do wytwórni farmaceutycznych, jako surowiec do wytwarzania leków.
Data ……………… Podpis krwiodawcy ………………….

Nie wyrażam zgody, aby osocze, uzyskane z pobranej ode mnie krwi pełnej lub pobrane ode mnie metoda aferezy, w przypadku niewykorzystania go do celów klinicznych, zostało wydane za opłata do wytwórni farmaceutycznych, jako surowiec do wytwarzania leków.
Data ……………… Podpis krwiodawcy ………………….

Uprzejmie prosimy, aby w przypadku zmiany miejsca zamieszkania (adresu), zawiadomić o tej zmianie Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w ……………………….
adres …………………………. telefon ……………………….
Data ……………………………………… Podpis krwiodawcy ……………………………………………….. ………….
Data ……………………………………… Podpis osoby sprawdzającej ……………………………………………….