Przed oddaniem krwi lub jej składników kandydat na dawcę musi każdorazowo wypełnić ankietę dotyczącą jego stanu zdrowia. Ankieta jest pobierana w okienku rejestracji. Znajdują się w niej pytania które krwiodawca musi starannie przeczytać a następnie na nie rzetelnie i zgodnie z prawdą odpowiedzieć. Oprócz informacji o przebytych chorobach i obecnym stanie zdrowia w formularzu podaje się również swoje dane osobowe, które zostają umieszczone w zbiorze danych osobowych prowadzonym przez dane Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa. Pytania w arkuszach w poszczególnych RCKiK mogą się nieznacznie od siebie różnić.
| Informujemy, że podane przez Pana / Panią w kwestionariuszu dane , zgodnie z Art. 17, ust. 1 Ustawy o publicznej służbie krwi (Dz. U.2014 poz. 332 i Dz. U. 2016 poz. 823) zostaną umieszczone w rejestrach dawców krwi, będących zbiorem danych osobowych, gromadzonych i przetwarzanych na potrzeby publicznej służby krwi, których Administratorem jest minister właściwy do spraw zdrowia. Informujemy, że na podstawie art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych przysługuje Panu prawo do kontroli przetwarzania danych, dotyczących Pana / Pani, zawartych w rejestrach dawców krwi. Potwierdzam, że zapoznałem/am się z powyższą informacją Data ………………………….. Podpis krwiodawcy…………………………Imię i nazwisko ………………………….. Nr donacji ……………………. Data urodzenia ……………………………………………………………. PESEL ……………………………………………………………………. |
||
| 1 | Czy już oddawał/a Pan/Pani krew? Jeżeli tak to w którym roku ostatnio? ………. | Tak / Nie |
| 2 | Czy czuje się Pan/Pani obecnie zdrowy/a? | Tak / Nie |
| 3 | Czy w ciągu ostatnich 7 dni przechodził/a Pan Pani jakieś zabiegi stomatologiczne? | Tak / Nie |
| 4 | Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni chorował/a Pan/Pani lub pozostawał/a pod opieką lekarza albo miał/a gorączkę powyższej 38 stopni? ………. | Tak / Nie |
| 5a | Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni przyjmował/a Pan/Pani lekarstwa (tabletki, zastrzyki, czopki, maści i inne). Jeżeli tak to jakie i kiedy? ………. |
Tak / Nie |
| 5b | Czy w ciągu ostatnich 3 dni przyjmował/a Pan/Pani lek, którego składnikiem jest kwas acetylosalicylowy (np. aspiryna)? | Tak / Nie |
| 6 | Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni przechodził/a Pan/Pani szczepienia? Jeżeli tak, jakie? ……………. Kiedy? ……………. |
Tak / Nie |
| 7 | Czy zauważył/a Pan/Pani u siebie następujące objawy: a) nieuzasadniony spadek ciężaru ciała, b) nieuzasadnioną gorączkę, c) powiększenie węzłów chłonnych? |
Tak / Nie |
| 8 | Czy choruje Pan/Pani bądź chorował/a na jedno z niżej wymienionych schorzeń, ewentualnie odczuwa lub odczuwał/a niżej wymienione dolegliwości?
|
Tak / Nie |
| 9 | Czy w ciągu ostatnich 4 miesięcy miał Pan/Pani wykonywaną gastroskopię, biopsję lub inne badanie diagnostyczne? | Tak / Nie |
| 10 | Czy w ciągu ostatnich 4 miesięcy lub od czasu ostatniego oddania krwi chorował/a Pan/Pani ciężko albo przebył/a poważny zabieg operacyjny lub wypadek? Jeżeli tak, to jaki i kiedy? …………….. |
Tak / Nie |
| 11 | Czy kiedykolwiek otrzymywał/a Pan/Pani transfuzje krwi lub jej składników? | Tak / Nie |
| 12 | Czy kiedykolwiek był/a Pan/Pani biorcą przeszczepu (np. rogówki lub innych tkanek? Jeżeli tak, to jakich? ………….. |
Tak / Nie |
| 13 | Czy kiedykolwiek otrzymywał/a Pan/Pani hormon wzrostu? | Tak / Nie |
| 14 | Czy ktokolwiek z Pana/Pani rodziny cierpi lub cierpiał na chorobę Creutzfeldta-Jakoba? | Tak / Nie |
| 15 | Czy Pan/Pani w okresie 01 stycznia 1980 roku do 31 grudnia 1996 roku przebywała łącznie przez okres 6 miesięcy lub dłużej w Wielkiej Brytanii, Francji lub Irlandii? | Tak / Nie |
| 16 | Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy przebywał Pan/Pani poza terenem Polski? Jeżeli tak to gdzie i kiedy …………….. |
Tak / Nie |
| 17 | Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przebywał Pan/Pani w krajach Afryki Środkowej i Zachodniej lub w Tajlandii? | Tak / Nie |
| 18 | Czy mieszkał/a Pan/Pani lub przebywał/a na terenach endemicznego występowania: malarii lub innych chorób tropikalnych. Jeżeli tak, kiedy i jakie? ……………….. |
Tak / Nie |
| 19 | Czy chorował Pan/Pani na malarię, inne chorób tropikalnych. Jeżeli tak, kiedy i jakie? ……………….. |
Tak / Nie |
| 20 | Czy w ciągu ostatnich 28 dni przebywał Pan/Pani na terenach gdzie stwierdzono przypadki przeniesienia Wirusa Zachodniego Nilu na ludzi? | Tak / Nie |
| 21 | Czy w ciągu ostatnich 4 miesięcy wykonywano u Pana/Pani: tatuaż, akupunkturę, depilację kosmetyczną, przekłucia uszu lub innych części ciała, zabiegi kosmetyczne z naruszeniem powłok skórnych? Jeżeli tak, kiedy? …………………. |
Tak / Nie |
| 22 | Czy w ciągu ostatnich 4 miesięcy lub od czasu ostatniego oddania krwi miał/a Pan/Pani przypadkowy kontakt z krwią ludzką lub narzędziami zanieczyszczonymi krwią ludzką? |
Tak / Nie |
| 23 | Czy kiedykolwiek przechodził/a Pan/Pani żółtaczkę? Jeżeli tak, kiedy? ………………… |
Tak / Nie |
| 24 | Czy Pana/Pani partner życiowy lub seksualny w ciągu ostatnich 6 miesięcy przechodził żółtaczkę? | Tak / Nie |
| 25 | Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy miał/a Pan/Pani kontakt z zakaźnie chorym? | Tak / Nie |
| 26 | Czy przeczytał i zrozumiał Pan/Pani „Informację o chorobach zakaźnych dla krwiodawców”? | |
| Tak / Nie | a) Czy był/a Pan/Pani narażona na ryzyko zakażenia (patrz „Informacja..”)? | Tak / Nie |
| 27 | Czy w ciągu ostatnich 4 miesięcy przebywał/a na Pan/Pani w areszcie lub więzieniu? | Tak / Nie |
| 28 | Czy kiedykolwiek zalecono Panu/Pani rezygnację z oddawania krwi? | Tak / Nie |
| 29 | Czy wykonuje Pan/Pani niebezpieczną pracę (np. kierowca autobusu, nurek) lub ma niebezpieczne hobby? |
Tak / Nie |
| TYLKO DLA KOBIET | ||
| 30 | Czy jest Pani obecnie w ciąży lub była w ciąży w ciągu ostatnich 12 miesięcy lub od czasu ostatniej donacji krwi? Jeżeli tak, proszę podać datę porodu ………………………………………. |
Tak / Nie |
| 31 | Czy Pani miesiączkuje? Jeżeli tak, to kiedy ostatnio? ……………………………….. | Tak / Nie |
| 32 | Czy w latach 1965 – 1985 otrzymywała Pani zastrzyki hormonów w celu leczenia niepłodności? | Tak / Nie |
| Wyrażam zgodę na zabieg: – pobrania krwi pełnej – pobrania osocza metodą plazmaferezy – pobrania krwinek płytkowych metodą trombaferezy – pobrania krwinek białych metodą leukaferezy – ……………………. Jednocześnie oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o rodzaju zabiegu i jego częstotliwości oraz o tym, że w każdej chwili mogę wycofać zgodę na oddanie krwi. Zostałem/am poinformowany/a o sposobie przeprowadzenia zabiegu pobrania krwi i dających się przewidzieć następstwach dla mojego stanu zdrowia. Oświadczam, że w zgodzie z moim sumieniem i posiadaną wiedzą podane wyżej informacje o przebytych chorobach i obecnym stanie zdrowia są prawdziwe i dokładne. Oświadczam, że : – zapoznałam/em się z dostarczonymi materiałami informacyjnymi i zrozumiałam/em ich znaczenie, – miałam/em możliwość wyjaśnienia wątpliwości, – otrzymałam/em satysfakcjonujące odpowiedzi na wszystkie zadane pytania,Rozumiem, że mają one na celu ochronę mojego zdrowia jako dawcy i zapewnienie bezpieczeństwa biorcy krwi. Uważam, że moja krew nadaje się do celów leczniczych. Oświadczam, że otrzymałem/am w przystępnej formie informacje na temat możliwości przetworzenia oddanego przeze mnie osocza w leki w przypadku niewykorzystania go do celów klinicznych. W przypadku wystąpienia w ciągu 48 godzin od zakończenia donacji jakichkolwiek objawów chorobowych, zobowiązuję się do telefonicznego powiadomienia lekarza, który zakwalifikował mnie do oddania krwi. W razie otrzymania zawiadomienia o konieczności odbioru wyników badań zobowiązuję się do terminowego zgłoszenia się do centrum. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że jeżeli pomimo czterokrotnego zawiadomienia wyniki nie zostaną przeze mnie odebrane, centrum nie ponosi odpowiedzialności za konsekwencje wynikłe z tego faktu. Data ……………… Podpis krwiodawcy ………………….Wyrażam zgodę na przechowywanie w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii materiału służącego do izolacji DNA/RNA lub izolowanego DNA/RNA po zakończeniu diagnostyki z zachowaniem tajemnicy danych oraz na wykorzystywanie mojego DNA/RNA do badań naukowych mających na celu rozszerzenie wiedzy na temat podłoża molekularnego antygenów komórek krwi oraz dotyczących czynników zakaźnych, z zachowaniemwarunków anonimowości. Data …………….. Podpis krwiodawcy ………………….. Wyrażam zgodę, aby pobrana ode mnie krew i jej składniki zostały wydane za opłata do podmiotów leczniczych z przeznaczeniem do celów klinicznych, zgodnie z art. 19.1 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. 2014 poz. 332 i Dz. U. 2016 poz. 823). Wyrażam zgodę, aby osocze, uzyskane z pobranej ode mnie krwi pełnej lub pobrane ode mnie metodą aferezy, w przypadku niewykorzystania go do celów klinicznych, zostało wydane za opłata do wytwórni farmaceutycznych, jako surowiec do wytwarzania leków. Nie wyrażam zgody, aby osocze, uzyskane z pobranej ode mnie krwi pełnej lub pobrane ode mnie metoda aferezy, w przypadku niewykorzystania go do celów klinicznych, zostało wydane za opłata do wytwórni farmaceutycznych, jako surowiec do wytwarzania leków. Uprzejmie prosimy, aby w przypadku zmiany miejsca zamieszkania (adresu), zawiadomić o tej zmianie Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w ………………………. |
||
czy stosowanie globulek Pimafucin dyskwalifikuje?
Witam czy mogę zostać dawca jeżeli w przeszłości około 3 lat temu przechodziłem kiłę? A obecnie przyjmuje takie leki jak diclac duo (20dni) i silodosin .
Dzień dobry, mam pytanie czy mogę nie zgodzić się na wydanie krwi za opłatą? Bo np chce żeby moja krew została wydana bezpłatnie dla celów leczniczych
Przyjmuję lek Oriven 37.5 mg
Czy mogę zostać dawcą?
Witam serdecznie!
W przypadku tego typu leków lekarz zawsze musi się kierować dobrem dawcy. Jeśli „objawy” są pod kontrolą dzięki temu lekowi (lub dodatkowej terapii) i dawca czuje się dobrze, czyli bez nadmiernego niepokoju w dniu oddania to może być dopuszczony do oddania. Jeżeli jednak utrzymują się „objawy” niepokoju lub oprócz tego leku przyjmuje jeszcze inne to lekarz może zastosować wobec niego czasową dyskwalifikację.
Ważne też jest czy lek przyjmowany jest od niedawna czy od dłuższego czasu. W przypadku zmiany leczenia należy odczekać 2 miesiące. W przypadku długotrwałego przyjmowania leków nasennych – dyskwalifikacja tymczasowa do czasu zakończenia leczenia. Jak widzisz odpowiedź nie jest prosta dlatego warto skonsultować się wcześniej z lekarzem kwalifikującym w danym punkcie krwiodawstwa.
Witam, czy żylaki kończyn dolnych są przeciwwskazaniem do oddawania krwi, były również dwa zabiegi usuwania żył?
Witam serdecznie!
W zależności od zaawansowania żylaków lekarz może podjąć różną decyzję. Jeżeli chodzi o zabieg to 4 miesiące od nich. Ostateczna decyzja należy do lekarza kwalifikującego.
Dzień dobry. Czy niedoczynność tarczycy oraz przyjmowanie codziennie leku LETROX dyskwalifikuje mnie w możliwości oddawania krwi?
Przy niedoczynności tarczycy można oddawać jeżeli przyjmowana dawka leku (lub sam lek) nie była zmieniana przez ostatnie 3 miesiące i nie ma istotnych objawów choroby. Jednak lekarz nie dopuści Cię na podstawie oświadczenia ustnego a musisz mieć zaświadczenie od lekarza prowadzącego. Zaświadczenie lekarskie potwierdzające, że nie było zmian w leczeniu przez ostatnie 3 miesiące i nie ma istotnych objawów należy dostarczać do RCKiK raz na 12 miesięcy. Jeżeli tylko dojdzie do zmiany leku lub jego dawki następuje 3 miesięczna dyskwalifikacja. Natomiast osoby u których współistnieje choroba serca Wtórna i trzeciorzędowa niedoczynność tarczycy są zdyskwalifikowane na stałe jak do tej pory.
Oczywiście ostateczna decyzja należy do lekarza kwalifikującego.
Przyjmuje emtricitabine/tenofovir disoproxil mylan. Czy moge oddawac krew?
Witam serdecznie!
Jakie jest rozpoznanie kliniczne? W jakim centrum chcesz oddać krew?
Dzień dobry. Chciałbym oddać krew, przyjmuję jednak codziennie suplementy (białko, ashwagandha, kwas omega-3, magnez) i leki (rutinoscorbin i vigantoletten w ramach profilaktyki jesienno-zimowej), czy w jakiś sposób taki zestaw może mnie dyskwalifikować z krwiodawstwa? Pytam, ponieważ punkt w którym chcę oddać jest w znacznej odległości od mojego miejsca zamieszkania i wolę zminimalizować ryzyko odesłania po przejechaniu znacznej odległości :). Z góry dziękuję za odpowiedź.
Witam, czy mogę oddawać krew przy braniu Minoxidilu w tabletkach oraz Finasterydu również w tabletkach? Jeśli nie, to ile muszę odczekać od ostatniej dawki, abym mógł oddać krew?
Witam serdecznie!
W jakim RCKiK chcesz oddać krew?
Katowickim lub w Dąbrowie Górniczej.
Witam.Po zakończeniu terapii finasterydem należy odczekać min. 30 dni do oddania krwi. Minoxidil stosowany zewnętrznie, przewlekle-to przerwa odpowiednio min.2 dni
Pozdrawiam
Marek Kokorudza
Lekarz
Oddawanie krwi po wykrytym w sierpniu krztuścu, kiedy możliwe?
Witam serdecznie1
Wszystko zależy od momentu potwierdzenia wyleczenie. Gdyż dyskwalifikacja wynosi 28 dni od wyleczenia.
Dzień dobry,
Czy po zakończeniu anybiotykoterapii zleconej wskutek wystąpienia rumienia wędrującego mogę być dawcą?
Dodam, że przeszedłem boreliozę bezobjawowo.
Czy po żółtaczce pokarmowej (WZW A) można być dawcą krwi?
Witam serdecznie!
Można pod pewnymi warunkami. Musi minąć 6 miesięcy od zakończenia leczenia/wyzdrowienia. Koniecznie dawca musi przedstawić wyniki badań oraz dokumentację medyczną. Bez przedstawienia dokumentacji dawca nie może oddać krwi mimo upływu 6 miesięcy. Ostateczna decyzja należy do lekarza kwalifikującego w danym punkcie krwiodawstwa.
Witam czy mogę oddać krew przyjmując leki na alergię (Dymista,Telfexo)
Dzień dobry,
Nie, nie można oddawać krwi przy tych lekach. Należy odczekać przynajmniej 14 dni od zakończenia stosowania sterydu.Ostateczna decyzja nalezy do lekarza kwalifikującego w danym punkcie krwiodawstwa.
Z poważaniem,
Gabinet Lekarski
Dzień dobry
Czy jak byłam chora na zapalenie płuc 3 tygodnie temu i przyjmowałam antybiotyk mogę oddać krew?
Witam serdecznie!
W przypadku zapalenia płuc krwi nie można oddawać w czasie infekcji oraz 14 dni po zakończeniu leczenia antybiotykami. W przypadku szpitalnego zapalenia płuc ? czas dyskwalifikacji wynosi 1 miesiąc po zakończeniu leczenia.
Witam, czy można oddać krew, jeśli miałem pobieraną ostatnio krew do badań laboratoryjnych?
Witam serdecznie!
Jeżeli pobranie było w ramach profilaktyki n medycyny pracy a nie celem potwierdzenia choroby to można. Jeżeli to drugie to dopiero po wykluczeniu choroby.
Dzień dobry. Czy można oddać krew po iniekcji botuliną?
Witam serdecznie!
Po zabiegu z zakresu chirurgii estetycznej z wykorzystaniem toksyny botulinowej obowiązuje dyskwalifikacja czasowa: 36 dni. Oczywiście pod warunkiem jak w każdym innym przypadku zabiegów kosmetycznych braku powikłań po zastosowaniu środka. Ostateczna decyzja po zapoznaniu się z pełnym kwestionariuszem dawcy należy do lekarza kwalifikującego.
Witam. Mam 49 lat .Jestem kobietą . wyniki morfologii krwi są dobre. Biorę leki: pregablina ,citronil,
Czy mogę być dawcą
Witam serdecznie!
Pani Magdo tak jak ważne jest jakie składniki są w lekach, któe przyjmuje dawca tak samo ważna jest przyczyna ich przyjmowania. Prosimy o podanie rozpoznania klinicznego oraz RCKiK pod jaki Pani podlega terenowo.
Dzień dobry. Planuje po raz pierwszy oddać krew. Pracuje jako listonosz i obecnie przyjmuje na odporność witaminer, magne b6 i rutinoscorbin. Czy muszę odstawić ten suplementy?
Witam serdecznie!
Tak, może Pan oddać krew. Oczywiście ostateczna decyzja należy do lekarza kwalifikującego.
Dzień dobry.
Czy biorąc Medikinet (ADHD), Eliceę (depresja) oraz Metformax (insulinooporność )można oddać krew?
Witam, osobiście próbując oddać krew w zeszłym roku dostałem odmowę ze względu na przyjmowane leki antydepresyjne (SNRI). Zakładam, że w przypadku SSRI jak escitalopram sytuacja jest analogiczna.
Fajnie, że pomyślałeś o krwiodawstwie :). Niemniej jednak krwiodawca ma być człowiekiem zdrowym. Jeśli chcesz pomagać, proszę wybierz inne formy wsparcia jak np. wolontariat. Jestem pewien, że jest coś oprócz krwi czym możesz się podzielić. Trzymaj się!