Przed oddaniem krwi lub jej składników kandydat na dawcę musi każdorazowo wypełnić ankietę dotyczącą jego stanu zdrowia. Ankieta jest pobierana w okienku rejestracji. Znajdują się w niej pytania które krwiodawca musi starannie przeczytać a następnie na nie rzetelnie i zgodnie z prawdą odpowiedzieć. Oprócz informacji o przebytych chorobach i obecnym stanie zdrowia w formularzu podaje się również swoje dane osobowe, które zostają umieszczone w zbiorze danych osobowych prowadzonym przez dane Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa. Pytania w arkuszach w poszczególnych RCKiK mogą się nieznacznie od siebie różnić.
| Informujemy, że podane przez Pana / Panią w kwestionariuszu dane , zgodnie z Art. 17, ust. 1 Ustawy o publicznej służbie krwi (Dz. U.2014 poz. 332 i Dz. U. 2016 poz. 823) zostaną umieszczone w rejestrach dawców krwi, będących zbiorem danych osobowych, gromadzonych i przetwarzanych na potrzeby publicznej służby krwi, których Administratorem jest minister właściwy do spraw zdrowia. Informujemy, że na podstawie art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych przysługuje Panu prawo do kontroli przetwarzania danych, dotyczących Pana / Pani, zawartych w rejestrach dawców krwi. Potwierdzam, że zapoznałem/am się z powyższą informacją Data ………………………….. Podpis krwiodawcy…………………………Imię i nazwisko ………………………….. Nr donacji ……………………. Data urodzenia ……………………………………………………………. PESEL ……………………………………………………………………. |
||
| 1 | Czy już oddawał/a Pan/Pani krew? Jeżeli tak to w którym roku ostatnio? ………. | Tak / Nie |
| 2 | Czy czuje się Pan/Pani obecnie zdrowy/a? | Tak / Nie |
| 3 | Czy w ciągu ostatnich 7 dni przechodził/a Pan Pani jakieś zabiegi stomatologiczne? | Tak / Nie |
| 4 | Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni chorował/a Pan/Pani lub pozostawał/a pod opieką lekarza albo miał/a gorączkę powyższej 38 stopni? ………. | Tak / Nie |
| 5a | Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni przyjmował/a Pan/Pani lekarstwa (tabletki, zastrzyki, czopki, maści i inne). Jeżeli tak to jakie i kiedy? ………. |
Tak / Nie |
| 5b | Czy w ciągu ostatnich 3 dni przyjmował/a Pan/Pani lek, którego składnikiem jest kwas acetylosalicylowy (np. aspiryna)? | Tak / Nie |
| 6 | Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni przechodził/a Pan/Pani szczepienia? Jeżeli tak, jakie? ……………. Kiedy? ……………. |
Tak / Nie |
| 7 | Czy zauważył/a Pan/Pani u siebie następujące objawy: a) nieuzasadniony spadek ciężaru ciała, b) nieuzasadnioną gorączkę, c) powiększenie węzłów chłonnych? |
Tak / Nie |
| 8 | Czy choruje Pan/Pani bądź chorował/a na jedno z niżej wymienionych schorzeń, ewentualnie odczuwa lub odczuwał/a niżej wymienione dolegliwości?
|
Tak / Nie |
| 9 | Czy w ciągu ostatnich 4 miesięcy miał Pan/Pani wykonywaną gastroskopię, biopsję lub inne badanie diagnostyczne? | Tak / Nie |
| 10 | Czy w ciągu ostatnich 4 miesięcy lub od czasu ostatniego oddania krwi chorował/a Pan/Pani ciężko albo przebył/a poważny zabieg operacyjny lub wypadek? Jeżeli tak, to jaki i kiedy? …………….. |
Tak / Nie |
| 11 | Czy kiedykolwiek otrzymywał/a Pan/Pani transfuzje krwi lub jej składników? | Tak / Nie |
| 12 | Czy kiedykolwiek był/a Pan/Pani biorcą przeszczepu (np. rogówki lub innych tkanek? Jeżeli tak, to jakich? ………….. |
Tak / Nie |
| 13 | Czy kiedykolwiek otrzymywał/a Pan/Pani hormon wzrostu? | Tak / Nie |
| 14 | Czy ktokolwiek z Pana/Pani rodziny cierpi lub cierpiał na chorobę Creutzfeldta-Jakoba? | Tak / Nie |
| 15 | Czy Pan/Pani w okresie 01 stycznia 1980 roku do 31 grudnia 1996 roku przebywała łącznie przez okres 6 miesięcy lub dłużej w Wielkiej Brytanii, Francji lub Irlandii? | Tak / Nie |
| 16 | Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy przebywał Pan/Pani poza terenem Polski? Jeżeli tak to gdzie i kiedy …………….. |
Tak / Nie |
| 17 | Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przebywał Pan/Pani w krajach Afryki Środkowej i Zachodniej lub w Tajlandii? | Tak / Nie |
| 18 | Czy mieszkał/a Pan/Pani lub przebywał/a na terenach endemicznego występowania: malarii lub innych chorób tropikalnych. Jeżeli tak, kiedy i jakie? ……………….. |
Tak / Nie |
| 19 | Czy chorował Pan/Pani na malarię, inne chorób tropikalnych. Jeżeli tak, kiedy i jakie? ……………….. |
Tak / Nie |
| 20 | Czy w ciągu ostatnich 28 dni przebywał Pan/Pani na terenach gdzie stwierdzono przypadki przeniesienia Wirusa Zachodniego Nilu na ludzi? | Tak / Nie |
| 21 | Czy w ciągu ostatnich 4 miesięcy wykonywano u Pana/Pani: tatuaż, akupunkturę, depilację kosmetyczną, przekłucia uszu lub innych części ciała, zabiegi kosmetyczne z naruszeniem powłok skórnych? Jeżeli tak, kiedy? …………………. |
Tak / Nie |
| 22 | Czy w ciągu ostatnich 4 miesięcy lub od czasu ostatniego oddania krwi miał/a Pan/Pani przypadkowy kontakt z krwią ludzką lub narzędziami zanieczyszczonymi krwią ludzką? |
Tak / Nie |
| 23 | Czy kiedykolwiek przechodził/a Pan/Pani żółtaczkę? Jeżeli tak, kiedy? ………………… |
Tak / Nie |
| 24 | Czy Pana/Pani partner życiowy lub seksualny w ciągu ostatnich 6 miesięcy przechodził żółtaczkę? | Tak / Nie |
| 25 | Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy miał/a Pan/Pani kontakt z zakaźnie chorym? | Tak / Nie |
| 26 | Czy przeczytał i zrozumiał Pan/Pani „Informację o chorobach zakaźnych dla krwiodawców”? | |
| Tak / Nie | a) Czy był/a Pan/Pani narażona na ryzyko zakażenia (patrz „Informacja..”)? | Tak / Nie |
| 27 | Czy w ciągu ostatnich 4 miesięcy przebywał/a na Pan/Pani w areszcie lub więzieniu? | Tak / Nie |
| 28 | Czy kiedykolwiek zalecono Panu/Pani rezygnację z oddawania krwi? | Tak / Nie |
| 29 | Czy wykonuje Pan/Pani niebezpieczną pracę (np. kierowca autobusu, nurek) lub ma niebezpieczne hobby? |
Tak / Nie |
| TYLKO DLA KOBIET | ||
| 30 | Czy jest Pani obecnie w ciąży lub była w ciąży w ciągu ostatnich 12 miesięcy lub od czasu ostatniej donacji krwi? Jeżeli tak, proszę podać datę porodu ………………………………………. |
Tak / Nie |
| 31 | Czy Pani miesiączkuje? Jeżeli tak, to kiedy ostatnio? ……………………………….. | Tak / Nie |
| 32 | Czy w latach 1965 – 1985 otrzymywała Pani zastrzyki hormonów w celu leczenia niepłodności? | Tak / Nie |
| Wyrażam zgodę na zabieg: – pobrania krwi pełnej – pobrania osocza metodą plazmaferezy – pobrania krwinek płytkowych metodą trombaferezy – pobrania krwinek białych metodą leukaferezy – ……………………. Jednocześnie oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o rodzaju zabiegu i jego częstotliwości oraz o tym, że w każdej chwili mogę wycofać zgodę na oddanie krwi. Zostałem/am poinformowany/a o sposobie przeprowadzenia zabiegu pobrania krwi i dających się przewidzieć następstwach dla mojego stanu zdrowia. Oświadczam, że w zgodzie z moim sumieniem i posiadaną wiedzą podane wyżej informacje o przebytych chorobach i obecnym stanie zdrowia są prawdziwe i dokładne. Oświadczam, że : – zapoznałam/em się z dostarczonymi materiałami informacyjnymi i zrozumiałam/em ich znaczenie, – miałam/em możliwość wyjaśnienia wątpliwości, – otrzymałam/em satysfakcjonujące odpowiedzi na wszystkie zadane pytania,Rozumiem, że mają one na celu ochronę mojego zdrowia jako dawcy i zapewnienie bezpieczeństwa biorcy krwi. Uważam, że moja krew nadaje się do celów leczniczych. Oświadczam, że otrzymałem/am w przystępnej formie informacje na temat możliwości przetworzenia oddanego przeze mnie osocza w leki w przypadku niewykorzystania go do celów klinicznych. W przypadku wystąpienia w ciągu 48 godzin od zakończenia donacji jakichkolwiek objawów chorobowych, zobowiązuję się do telefonicznego powiadomienia lekarza, który zakwalifikował mnie do oddania krwi. W razie otrzymania zawiadomienia o konieczności odbioru wyników badań zobowiązuję się do terminowego zgłoszenia się do centrum. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że jeżeli pomimo czterokrotnego zawiadomienia wyniki nie zostaną przeze mnie odebrane, centrum nie ponosi odpowiedzialności za konsekwencje wynikłe z tego faktu. Data ……………… Podpis krwiodawcy ………………….Wyrażam zgodę na przechowywanie w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii materiału służącego do izolacji DNA/RNA lub izolowanego DNA/RNA po zakończeniu diagnostyki z zachowaniem tajemnicy danych oraz na wykorzystywanie mojego DNA/RNA do badań naukowych mających na celu rozszerzenie wiedzy na temat podłoża molekularnego antygenów komórek krwi oraz dotyczących czynników zakaźnych, z zachowaniemwarunków anonimowości. Data …………….. Podpis krwiodawcy ………………….. Wyrażam zgodę, aby pobrana ode mnie krew i jej składniki zostały wydane za opłata do podmiotów leczniczych z przeznaczeniem do celów klinicznych, zgodnie z art. 19.1 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. 2014 poz. 332 i Dz. U. 2016 poz. 823). Wyrażam zgodę, aby osocze, uzyskane z pobranej ode mnie krwi pełnej lub pobrane ode mnie metodą aferezy, w przypadku niewykorzystania go do celów klinicznych, zostało wydane za opłata do wytwórni farmaceutycznych, jako surowiec do wytwarzania leków. Nie wyrażam zgody, aby osocze, uzyskane z pobranej ode mnie krwi pełnej lub pobrane ode mnie metoda aferezy, w przypadku niewykorzystania go do celów klinicznych, zostało wydane za opłata do wytwórni farmaceutycznych, jako surowiec do wytwarzania leków. Uprzejmie prosimy, aby w przypadku zmiany miejsca zamieszkania (adresu), zawiadomić o tej zmianie Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w ………………………. |
||
Witam chciałem zapytać jestem od poniedziałku przeziębiony nie miałem temperatury ale kaszlałem i bolało nie gardło ból juz ustaje planuje oddać krew 22.04 po świętach czy mogę?
Witam serdecznie!
Przyjąłeś jakieś leki?
Witam serdecznie!
Zależy od tego jak to się zakwalifikuje. Część lekarzy pewnie jako zapalenie/infekcja górnych dróg oddechowych i wtedy dyskwalifikacja na czas infekcji i 14 dni po zakończeniu. Jeżeli to nie infekcja to pewnie i 7 dni przerwy wystarczy. Ważeń by w jej wyniku nie podniosły się białe krwinki (układ odpornościowy organizmu) możesz otrzymać dłuższą dyskwalifikację niż jakbyś wstrzymał się te 2 tygodnie by mieć pewność.
Witam, w dzieciństwie (ponad 20 lat temu) przeszedłem małopłytkowość jako powikłanie po ospie wietrznej. Zostałem całkowicie wyleczony, przez dłuższy czas przebywałem pod kontrolą poradni. Od tamtego czasu nie mam problemów z płytkami krwi. Czy stanowi to przeciwwskazanie do oddania krwi?
Witam serdecznie!
Czy był zdiagnozowany dokładnie rodzaj małopłytkowości? W przypadku małopłytkowości nabytej potencjalny dawca jest zdyskwalifikowany na czas do wyleczenia choroby wywołującej małopłytkowość i wyrównania liczby PLT. Oczywiście ostateczna decyzja należy do lekarza kwalifikującego w punkcie w którym chce się oddać krew.
Witam,
Mam dwa pytania, czy zażywanie Armolipid jest przeciwwskazaniem do oddania krwi (podwyższony holestrerol)?
Oraz czy częste bóle głowy (stwierdzona jamistosc rdzenia) stanowią przeciwwskazanie?
Witam serdecznie!
Sam preparat nie stanowi przeciwwskazania do oddawania, Jednak podwyższony cholesterol to dość skomplikowana sprawa. Krew może oddać osoba gdy przyjmuje statyny, fenofibrat, ciprofibrat, koleswelam, cholestyramina, ewolokumab i alirokumab, kwasy omega ? brak przeciwwskazań do oddawania krwi. Jeżeli dawca ma dokumentację medyczną w zakresie rozpoznania hipercholesterolemii to przy następnym oddaniu prosimy o jej dostarczenieW zależności od stopnia przekroczenia norm mogą być podjęte różne decyzje. Natomiast dyskwalifikacji czasowej potencjalny dawca podlega ormowania poziomu cholesterolu i trójglicerydów (gdy lipemiczne osocze skierowanie dawcy do lekarza POZ w celu wykonania badania gospodarki lipidowej, wskazanie prawidłowej diety; przy następnej donacji nie kwalifikować do zabiegu aferezy; należy ocenić czy osocze dawcy nadal ma charakter lipemiczny; można przed donacją odwirować próbkę krwi celem oceny lipemii) 6 miesięcy, jeśli regulacji wymaga zarówno nadciśnienie i hipercholesterolemia przy rozpoczęciu leczenia celem stabilizacji ciśnienia i cholesterolu. Dawcę trzeba zapytać o choroby mające wpływ na zaburzenia lipidowe, takie jak: niedoczynność tarczycy, cukrzyca, przewlekłe choroby nerek, pierwotna marskość wątroby, żółtaczka zastoinową, alkoholizm, lipodystrofia, bulimia, anoreksja, zespół nerczycowy, przyjmowanie leków, np.: diuretyki tiazydowe, GKS, progestageny, retinoidy.
Witam,
Czy niedawno odbyte szczepienie na WZW A i B , tężec oraz odkleszczowe zapalenie opon mózgowych jest przeciwwskazaniem do oddania krwi?
Witam serdecznie!
Jest przeciwwskazaniem ale krótkoterminowym: WZW A i B – 2 tygodnie, odkleszczowe zapalenie opon – 48 godzin.
Dzień dobry,
Chciałbym się zapytać czy branie codziennie leku Acatar Allergy z azelastini hydrochloridum wyklucza z oddawania krwi?
Witam serdecznie!
Same leki przeciwhistaminowe II generacji w tym azelastyna nie stanowią przeciwwskazania. Natomiast ważny jest powód jej przyjmowania gdyż w czasie odczulania nie zawsze można oddawać krew. Warto skontaktować się bezpośrednio z punktem w którym chce się oddać krew.