Ankiety dla dawców krwi

krwiodawstwo

Przed oddaniem krwi lub jej składników kandydat na dawcę musi każdorazowo wypełnić ankietę dotyczącą jego stanu zdrowia. Ankieta jest pobierana w okienku rejestracji. Znajdują się w niej pytania które krwiodawca musi starannie przeczytać a następnie na nie rzetelnie i zgodnie z prawdą odpowiedzieć. Oprócz informacji o przebytych chorobach i obecnym stanie zdrowia w formularzu podaje się również swoje dane osobowe, które zostają umieszczone w zbiorze danych osobowych prowadzonym przez dane Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa. Pytania w arkuszach w poszczególnych RCKiK mogą się nieznacznie od siebie różnić.

INFORMACJA O CHOROBACH ZAKAŹNYCH DLA KRWIODAWCÓW
O czym musisz wiedzieć przed oddaniem krwi:
   Twoja krew zostanie zbadana, aby stwierdzić, czy nie jesteś zakażony/a kiłą, AIDS, żółtaczką zakaźną B lub C. Jeśli test wypadnie dodatnio nie zostanie przetoczona. Jednak przy każdej infekcji pomiędzy momentem zakażenia i chwilą, gdy staje się możliwe wykrycie go drogą badań laboratoryjnych, upływa pewien czas. W tym czasie w żadnym wypadku nie wolno oddawać krwi, ponieważ może być ona źródłem zakażenia, chociaż testy laboratoryjne są jeszcze ujemne. Nie oddawaj więc krwi, jeżeli przez ryzykowne kontakty lub zachowania naraziłeś/aś się na niebezpieczeństwo.
Ryzyko stwarzają:
1. Wcześniej lub aktualnie stosowane narkotyki w postaci zastrzyków.
2. Kontakty seksualne z osobami stosującymi narkotyki w postaci zastrzyków.
3. Kontakty seksualne z wieloma partnerami/partnerkami.
4. Kontakty seksualne z partnerem/partnerką, których znasz od niedawna.
5. Kontakty seksualne w celu zarobkowym.
6. Kontakty seksualne z osobami, u których testy w kierunku AIDS, kiły lub żółtaczki zakaźnej B lub C wypadły dodatnio.
   Zdajemy sobie sprawę, że zadając te pytania wkraczamy w Twoją sferę prywatną. Jednak niewielkie ryzyko przeniesienia zakażenia drogą krwi można dalej zmniejszyć jedynie wtedy, gdy będąc dawcą dokładnie przemyślisz opisane tu sytuacje i skrupulatnie odpowiesz na postawione pytania. Twoje dane będą traktowane poufnie. Przy pozytywnych wynikach badań (wskazujących na infekcję) zostaniesz o tym powiadomiony/a przez lekarza.
Dziękujemy za współpracę.
1 Czy już oddawał/a Pan/Pani krew? Jeżeli tak to w którym roku ostatnio? ………. Tak / Nie
2 Czy czuje się Pan/Pani obecnie zdrowy/a? Tak / Nie
3 Czy w ciągu ostatnich 7 dni przechodził/a Pan Pani jakieś zabiegi stomatologiczne? Tak / Nie
4 Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni chorował/a Pan/Pani lub pozostawał/a pod opieką lekarza albo miał/a gorączkę powyższej 38 stopni? ………. Tak / Nie
5 Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni przyjmował/a Pan/Pani lekarstwa (tabletki, zastrzyki, czopki)? (Dotyczy także leków Proscar? przeciw przerostowi prostaty i Roaccutan? przeciw trądzikowi). Jeżeli tak to jakie? ………. Tak / Nie
6 Czy w ciągu ostatnich 3 dni przyjmował/a Pan/Pani Piroxicam (Felden), aspirynę lub jakikolwiek inny lek, którego składnikiem jest aspiryna? Tak / Nie
7 Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni przechodził/a Pan/Pani szczepienia? Jeżeli tak, jakie? ………. Kiedy? ………. Tak / Nie
8 Czy zauważył/a Pan/Pani u siebie następujące objawy: a) nieuzasadniony spadek ciężaru ciała,
b) nieuzasadnioną gorączkę, c) powiększenie węzłów chłonnych?
Tak / Nie
9 Czy choruje Pan/Pani bądź chorował/a na jedno z niżej wymienionych schorzeń, ewentualnie odczuwa lub odczuwał/a niżej wymienione dolegliwości?

  • a) choroby układu krążenia (nadciśnienie), dolegliwości ze strony serca, zawał serca, -duszność, udar mózgu Jeżeli tak, kiedy? ……….
  • b) choroby skóry, wypryski/wysypka, uczulenia, katar sienny, astma. Jeżeli tak, kiedy? ……….
  • c) cukrzyca, choroby krwi, przedłużone krwawienia, choroby naczyń krwionośnych, choroby nerek, choroby nerwowe, padaczka, nowotwór, gruźlica, choroby płuc, choroby tarczycy, choroby przewodu pokarmowego, mononukleoza, toksoplazma, kiła, rzeżączka, bruceloza. Jeżeli tak, kiedy? ……….
Tak / Nie
10 Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub od czasu ostatniego oddania krwi chorował/a Pan/Pani ciężko albo przebył/a poważny zabieg operacyjny lub wypadek? Jeżeli tak, to jaki? ………. Tak / Nie
11 Czy otrzymywał/a Pan/Pani transfuzje krwi? Tak / Nie
12 Czy kiedykolwiek był/a Pan/Pani biorcą przeszczepu (np. rogówki lub innych tkanek? Jeżeli tak, to jakich? ………. Tak / Nie
13 Czy kiedykolwiek otrzymywał/a Pan/Pani hormon wzrostu pochodzenia ludzkiego? Tak / Nie
14 Czy ktokolwiek z Pana/Pani rodziny cierpi lub cierpiał na chorobę Creutzfeldta-Jakoba? Tak / Nie
15 Czy Pan/Pani w okresie 01 stycznia 1980 roku do 31 grudnia 1996 roku przebywała łącznie przez okres 6 miesięcy lub dłużej w Wielkiej Brytanii, Francji lub Irlandii? Tak / Nie
16 Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przebywał Pan/Pani w krajach Afryki Środkowej i Zachodniej lub w Tajlandii? Tak / Nie
17 Czy chorował Pan/Pani lub przebywał na terenach endemicznego występowania: malarii lub innych chorób tropikalnych. Jeżeli tak, kiedy i jakie? ………. Tak / Nie
18 Czy w ciągu ostatnich 28 dni przebywał Pan/Pani na terenach gdzie stwierdzono przypadki przeniesienia Wirusa Zach. Nilu na ludzi? Tak / Nie
19 Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy wykonywano u Pana/Pani: endoskopię, artroskopię, cewnikowanie, gastroskopię, biopsję, inne zabiegi diagnostyczne, tatuaż, akupunktura, depilację kosmetyczną, makijaż permanentny, przekłuć uszu lub innych części ciała? Jeżeli tak, kiedy? ………. Tak / Nie
20 Czy kiedykolwiek przechodził/a Pan/Pani żółtaczkę? Jeżeli tak, kiedy? Tak / Nie
21 Czy Pana/Pani partner życiowy lub seksualny w ciągu ostatnich 6 miesięcy przechodził żółtaczkę? Tak / Nie
22 Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy miał/a Pan/Pani kontakt z zakaźnie chorym? Tak / Nie
23 Czy przeczytał/a Pan/Pani „Informację o chorobach zakaźnych dla krwiodawców”? Tak / Nie
24 Czy był/a Pan/Pani narażony na ryzyko zakażenia (patrz „Informacja …”) Tak / Nie
25 Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przebywał/a Pan/Pani w areszcie lub więzieniu? Tak / Nie
26 Czy kiedykolwiek zalecono Panu/Pani rezygnację z oddawania krwi? Tak / Nie
27 Czy wykonuje Pan/Pani niebezpieczną pracę (np. kierowca autobusu, nurek) lub ma niebezpieczne hobby? Tak / Nie
28 Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub od czasu ostatniego oddania krwi miał/a Pan/Pani przypadkowy kontakt z krwią ludzką lub narzędziami zanieczyszczonymi krwią ludzką? Tak / Nie
29 Czy w okresie ostatich 6 miesięcy został/a Pan/Pani ukłuta przez kleszcza Tak / Nie
29 Czy w ciągu ostatnich 24 godzin piła Pan/Pani alkohol? Tak / Nie
TYLKO DLA KOBIET
30 Czy jest Pani obecnie w ciąży lub była Pani w ciąży w ciągu ostatnich 12 miesięcy lub od czasu ostatniej donacji krwi? Jeżeli tak, proszę podać datę porodu: ………. Tak / Nie
31 Czy Pani miesiączkuje? Jeżeli tak, to, kiedy ostatnio? ………. Tak / Nie
32 Czy w latach 1965-1985 otrzymywała Pani zastrzyki hormonów w celu leczenia niepłodności? Tak / Nie
Wyrażam zgodę na zabieg. Zaznaczyć „X”
pobrania krwi pełnej
pobrania osocza metodą plazmaferezy automatycznej
pobrania krwinek płytkowych metodą trombaferezy automatycznej
   Jednocześnie oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o rodzaju zabiegu i jego częstotliwości oraz o tym, że w każdej chwili mogę wycofać zgodę na oddanie krwi, a po oddaniu krwi mogę dokonać samodyskwalifikacji na otrzymanym w Rejestracji „Formularzu samodyskwalifikacji”. Zostałem/am poinformowany/a o sposobie przeprowadzenia zabiegu pobrania krwi i dających się przewidzieć następstwach dla mojego zdrowia. Oświadczam, że w zgodzie z moim sumieniem i posiadaną wiedzą podane wyżej informacje o przebytych chorobach i obecnym stanie zdrowia są prawdziwe i dokładne. Rozumiem, że mają one na celu ochronę mojego zdrowia jako dawcy i zapewnienie bezpieczeństwa biorcy mojej krwi. Uważam, że moja krew nadaje się do celów leczniczych.
   W przypadku wystąpienia w ciągu 48 godzin od zakończenia donacji (oddania krwi) jakichkolwiek objawów chorobowych zobowiązuję się do telefonicznego powiadomienia lekarza, który zakwalifikował mnie do oddania krwi.
   W razie otrzymania zawiadomienia o konieczności odbioru wyników badań zobowiązuję się do terminowego zgłoszenia się do RCKiK w ……….. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że jeżeli pomimo czterokrotnego zawiadomienia wyniki nie zostaną przeze mnie odebrane, Centrum Krwiodawstwa nie ponosi odpowiedzialności za konsekwencje wynikłe z tego faktu.
   Oświadczam, że podany przeze mnie poniżej adres jest aktualnym adresem, pod który RCKiK w ………. może przesłać korespondencję związaną z ewentualnymi nieprawidłowymi wynikami badań, wykonanymi po oddaniu przeze mnie krwi. Jeżeli w ciągu 3 miesięcy od ostatniego oddania krwi nastąpi zmiana adresu zobowiązuję się powiadomić o tym fakcie Centrum Krwiodawstwa w ………
Mój adres do korespondencji: ………
   Wyrażam zgodę na kontaktowanie się ze mną przez pracowników RCKiKw Radomiu, za pomocą środków telekomunikacyjnych i komunikacji elektronicznej, w celu uzyskania informacji związanych z oddaną przeze mnie krwią oraz przetwarzanie przekazanych danych, zgodnie z Art. 23 ust. 1 Ustawy o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
Data ………. Podpis krwiodawcy ……….
   Wyrażam zgodę, aby zgodnie z art. 2 i 19 Ustawy o publicznej służbie krwi z dnia 22 sierpnia 1997 r. (Dz. U. Nr 106, poz. 681 z późn. zmian.) pobrana ode mnie krew i jej składniki zostały wydane za opłatą, do podmiotów leczniczych z przeznaczeniem na cele kliniczne, zgodnie z aktualnym Rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie określenia wysokości opłat za krew i jej składniki, natomiast nadwyżki osocza do wytwórni farmaceutycznych jako surowiec do wytwarzania leków.
Data ………. Podpis krwiodawcy ……….
   Informujemy, że podane w ankiecie dane osobowe zostaną umieszczone w zbiorze danych osobowych, przetwarzanych na potrzeby publicznej służby krwi. Administratorem danych osobowych jest Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w ………. z siedzibą przy ………. Na podstawie Art. 32 Ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r. Nr 133 poz. 883) przysługuje Panu/Pani prawo dostępu do treści danych i ich poprawiania oraz informacji o możliwości udostępniania Pana/Pani danych osobowych podmiotom trzecim współpracującym z RCKiK w Radomiu.
   Podanie danych osobowych w zakresie wymaganym w Ustawie o publicznej służbie krwi jest obligatoryjne a w pozostałym (telefon, e-mail) jest dobrowolne. Potwierdzam, że zapoznałem/am się z powyższą informacją.
Data ………. Podpis krwiodawcy ……….

Partnerzy

Ministerstwo Zdrowia Narodowe Centrum Krwi Lubię pomagam Legion HDK Wampiriada PCK

Zaprenumeruj przez e-mail

Wprowadź swój adres email aby zaprenumerować ten blog i otrzymywać powiadomienia o nowych wpisach przez email.

Dołącz do 77 pozostałych subskrybentów