Ankiety dla dawców krwi

Przed oddaniem krwi lub jej składników kandydat na dawcę musi każdorazowo wypełnić ankietę dotyczącą jego stanu zdrowia. Ankieta jest pobierana w okienku rejestracji. Znajdują się w niej pytania które krwiodawca musi starannie przeczytać a następnie na nie rzetelnie i zgodnie z prawdą odpowiedzieć. Oprócz informacji o przebytych chorobach i obecnym stanie zdrowia w formularzu podaje się również swoje dane osobowe, które zostają umieszczone w zbiorze danych osobowych prowadzonym przez dane Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa. Pytania w arkuszach w poszczególnych RCKiK mogą się nieznacznie od siebie różnić.

Informujemy, że podane przez Pana / Panią w kwestionariuszu dane , zgodnie z Art. 17, ust. 1 Ustawy
o publicznej służbie krwi (Dz. U.2014 poz. 332 i Dz. U. 2016 poz. 823) zostaną umieszczone w rejestrach dawców krwi, będących zbiorem danych osobowych, gromadzonych i przetwarzanych na potrzeby publicznej służby krwi, których Administratorem jest minister właściwy do spraw zdrowia. Informujemy, że na podstawie art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych przysługuje Panu prawo do kontroli przetwarzania danych, dotyczących Pana / Pani, zawartych w rejestrach dawców krwi.
Potwierdzam, że zapoznałem/am się z powyższą informacją
Data ………………………….. Podpis krwiodawcy…………………………Imię i nazwisko ………………………….. Nr donacji …………………….
Data urodzenia …………………………………………………………….
PESEL …………………………………………………………………….
1 Czy już oddawał/a Pan/Pani krew? Jeżeli tak to w którym roku ostatnio? ………. Tak / Nie
2 Czy czuje się Pan/Pani obecnie zdrowy/a? Tak / Nie
3 Czy w ciągu ostatnich 7 dni przechodził/a Pan Pani jakieś zabiegi stomatologiczne? Tak / Nie
4 Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni chorował/a Pan/Pani lub pozostawał/a pod opieką lekarza albo miał/a gorączkę powyższej 38 stopni? ………. Tak / Nie
5a Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni przyjmował/a Pan/Pani lekarstwa (tabletki, zastrzyki, czopki, maści i inne).
Jeżeli tak to jakie i kiedy? ……….
Tak / Nie
5b Czy w ciągu ostatnich 3 dni przyjmował/a Pan/Pani lek, którego składnikiem jest kwas acetylosalicylowy (np. aspiryna)? Tak / Nie
6 Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni przechodził/a Pan/Pani szczepienia?
Jeżeli tak, jakie? ……………. Kiedy? …………….
Tak / Nie
7 Czy zauważył/a Pan/Pani u siebie następujące objawy: a) nieuzasadniony spadek ciężaru ciała,
b) nieuzasadnioną gorączkę, c) powiększenie węzłów chłonnych?
Tak / Nie
8 Czy choruje Pan/Pani bądź chorował/a na jedno z niżej wymienionych schorzeń, ewentualnie odczuwa lub odczuwał/a niżej wymienione dolegliwości?

  • a) choroby układu krążenia (nadciśnienie), dolegliwości ze strony serca, zawał serca, duszność, udar mózgu
    Jeżeli tak, kiedy? …………..
  • b) choroby skóry, wypryski/wysypka, uczulenia, katar sienny, astma.
    Jeżeli tak, kiedy? …………..
  • c) cukrzyca, choroby krwi, przedłużone krwawienia, choroby naczyń krwionośnych, choroby nerek, choroby układu pokarmowego, choroby płuc, choroby nerwowe, choroby tarczycy, padaczka, nowotwór, zapalenie szpiku.
    Jeżeli tak, kiedy? …………..
  • d) kiła, rzeżączka, toksoplazmoza, bruceloza, gruźlica, mononukleoza zakaźna.
    Jeżeli tak, kiedy? …………..
  • e) gorączka Q, gorączka Zachodniego Nilu
    Jeżeli tak, kiedy? …………..
Tak / Nie
9 Czy w ciągu ostatnich 4 miesięcy miał Pan/Pani wykonywaną gastroskopię, biopsję lub inne badanie diagnostyczne? Tak / Nie
10 Czy w ciągu ostatnich 4 miesięcy lub od czasu ostatniego oddania krwi chorował/a Pan/Pani ciężko albo przebył/a poważny zabieg operacyjny lub wypadek?
Jeżeli tak, to jaki i kiedy? ……………..
Tak / Nie
11 Czy kiedykolwiek otrzymywał/a Pan/Pani transfuzje krwi lub jej składników? Tak / Nie
12 Czy kiedykolwiek był/a Pan/Pani biorcą przeszczepu (np. rogówki lub innych tkanek?
Jeżeli tak, to jakich? …………..
Tak / Nie
13 Czy kiedykolwiek otrzymywał/a Pan/Pani hormon wzrostu? Tak / Nie
14 Czy ktokolwiek z Pana/Pani rodziny cierpi lub cierpiał na chorobę Creutzfeldta-Jakoba? Tak / Nie
15 Czy Pan/Pani w okresie 01 stycznia 1980 roku do 31 grudnia 1996 roku przebywała łącznie przez okres 6 miesięcy lub dłużej w Wielkiej Brytanii, Francji lub Irlandii? Tak / Nie
16 Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy przebywał Pan/Pani poza terenem Polski?
Jeżeli tak to gdzie i kiedy ……………..
Tak / Nie
17 Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przebywał Pan/Pani w krajach Afryki Środkowej i Zachodniej lub w Tajlandii? Tak / Nie
18 Czy mieszkał/a Pan/Pani lub przebywał/a na terenach endemicznego występowania: malarii lub innych chorób tropikalnych.
Jeżeli tak, kiedy i jakie? ………………..
Tak / Nie
19 Czy chorował Pan/Pani na malarię, inne chorób tropikalnych.
Jeżeli tak, kiedy i jakie? ………………..
Tak / Nie
20 Czy w ciągu ostatnich 28 dni przebywał Pan/Pani na terenach gdzie stwierdzono przypadki przeniesienia Wirusa Zachodniego Nilu na ludzi? Tak / Nie
21 Czy w ciągu ostatnich 4 miesięcy wykonywano u Pana/Pani: tatuaż, akupunkturę, depilację kosmetyczną, przekłucia uszu lub innych części ciała, zabiegi kosmetyczne z naruszeniem powłok skórnych?
Jeżeli tak, kiedy? ………………….
Tak / Nie
22 Czy w ciągu ostatnich 4 miesięcy lub od czasu ostatniego oddania krwi miał/a Pan/Pani
przypadkowy kontakt z krwią ludzką lub narzędziami zanieczyszczonymi krwią ludzką?
Tak / Nie
23 Czy kiedykolwiek przechodził/a Pan/Pani żółtaczkę?
Jeżeli tak, kiedy? …………………
Tak / Nie
24 Czy Pana/Pani partner życiowy lub seksualny w ciągu ostatnich 6 miesięcy przechodził żółtaczkę? Tak / Nie
25 Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy miał/a Pan/Pani kontakt z zakaźnie chorym? Tak / Nie
26 Czy przeczytał i zrozumiał Pan/Pani „Informację o chorobach zakaźnych dla krwiodawców”?
Tak / Nie a) Czy był/a Pan/Pani narażona na ryzyko zakażenia (patrz „Informacja..”)? Tak / Nie
27 Czy w ciągu ostatnich 4 miesięcy przebywał/a na Pan/Pani w areszcie lub więzieniu? Tak / Nie
28 Czy kiedykolwiek zalecono Panu/Pani rezygnację z oddawania krwi? Tak / Nie
29 Czy wykonuje Pan/Pani niebezpieczną pracę (np. kierowca autobusu, nurek) lub ma niebezpieczne
hobby?
Tak / Nie
TYLKO DLA KOBIET
30 Czy jest Pani obecnie w ciąży lub była w ciąży w ciągu ostatnich 12 miesięcy lub od czasu
ostatniej donacji krwi?
Jeżeli tak, proszę podać datę porodu ……………………………………….
Tak / Nie
31 Czy Pani miesiączkuje? Jeżeli tak, to kiedy ostatnio? ……………………………….. Tak / Nie
32 Czy w latach 1965 – 1985 otrzymywała Pani zastrzyki hormonów w celu leczenia niepłodności? Tak / Nie
Wyrażam zgodę na zabieg:
– pobrania krwi pełnej
– pobrania osocza metodą plazmaferezy
– pobrania krwinek płytkowych metodą trombaferezy
– pobrania krwinek białych metodą leukaferezy
– …………………….
Jednocześnie oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o rodzaju zabiegu i jego częstotliwości oraz o tym,
że w każdej chwili mogę wycofać zgodę na oddanie krwi. Zostałem/am poinformowany/a o sposobie
przeprowadzenia zabiegu pobrania krwi i dających się przewidzieć następstwach dla mojego stanu zdrowia.
Oświadczam, że w zgodzie z moim sumieniem i posiadaną wiedzą podane wyżej informacje o przebytych
chorobach i obecnym stanie zdrowia są prawdziwe i dokładne.
Oświadczam, że :
– zapoznałam/em się z dostarczonymi materiałami informacyjnymi i zrozumiałam/em ich znaczenie,
– miałam/em możliwość wyjaśnienia wątpliwości,
– otrzymałam/em satysfakcjonujące odpowiedzi na wszystkie zadane pytania,Rozumiem, że mają one na celu ochronę mojego zdrowia jako dawcy i zapewnienie bezpieczeństwa biorcy krwi.
Uważam, że moja krew nadaje się do celów leczniczych. Oświadczam, że otrzymałem/am w przystępnej formie informacje na temat możliwości przetworzenia oddanego przeze mnie osocza w leki w przypadku niewykorzystania go do celów klinicznych. W przypadku wystąpienia w ciągu 48 godzin od zakończenia donacji jakichkolwiek objawów chorobowych,
zobowiązuję się do telefonicznego powiadomienia lekarza, który zakwalifikował mnie do oddania krwi. W razie otrzymania zawiadomienia o konieczności odbioru wyników badań zobowiązuję się do terminowego zgłoszenia się do centrum. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że jeżeli pomimo czterokrotnego zawiadomienia wyniki nie zostaną przeze mnie odebrane, centrum nie ponosi odpowiedzialności za konsekwencje wynikłe z tego faktu.
Data ……………… Podpis krwiodawcy ………………….Wyrażam zgodę na przechowywanie w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii materiału służącego do izolacji DNA/RNA lub izolowanego DNA/RNA po zakończeniu diagnostyki z zachowaniem tajemnicy danych oraz na wykorzystywanie mojego DNA/RNA do badań naukowych mających na celu rozszerzenie wiedzy na temat podłoża molekularnego antygenów komórek krwi oraz dotyczących czynników zakaźnych, z zachowaniemwarunków anonimowości.
Data …………….. Podpis krwiodawcy …………………..

Wyrażam zgodę, aby pobrana ode mnie krew i jej składniki zostały wydane za opłata do podmiotów leczniczych z przeznaczeniem do celów klinicznych, zgodnie z art. 19.1 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. 2014 poz. 332 i Dz. U. 2016 poz. 823).
Data ……………… Podpis krwiodawcy ………………….

Wyrażam zgodę, aby osocze, uzyskane z pobranej ode mnie krwi pełnej lub pobrane ode mnie metodą aferezy, w przypadku niewykorzystania go do celów klinicznych, zostało wydane za opłata do wytwórni farmaceutycznych, jako surowiec do wytwarzania leków.
Data ……………… Podpis krwiodawcy ………………….

Nie wyrażam zgody, aby osocze, uzyskane z pobranej ode mnie krwi pełnej lub pobrane ode mnie metoda aferezy, w przypadku niewykorzystania go do celów klinicznych, zostało wydane za opłata do wytwórni farmaceutycznych, jako surowiec do wytwarzania leków.
Data ……………… Podpis krwiodawcy ………………….

Uprzejmie prosimy, aby w przypadku zmiany miejsca zamieszkania (adresu), zawiadomić o tej zmianie Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w ……………………….
adres …………………………. telefon ……………………….
Data ……………………………………… Podpis krwiodawcy ……………………………………………….. ………….
Data ……………………………………… Podpis osoby sprawdzającej ……………………………………………….

390 komentarzy do “Ankiety dla dawców krwi”

  1. Dzień dobry!
    Mam następujące pytania:
    1. Przechodziłem borelioze w sierpniu 2022. Mam badanie, które wykazuje, że na dzień 11/19/2024 moje wyniki są ok (tzn IGG znacząco spadło i jest ujemne). Czy to wystarczające by nie dostać odmowy z tego powodu? Mam rozpiskę od lekarza prowadzącego, gdzie wyraźnie widać tendencję.
    2. Ile czasu trzeba odczekać po ostatnim spożywaniu marihuany (medycznej, w ramach terapii)?
    3. Byłem w Egipcie we wrześniu 2024, czy jest to przeszkodą? Jeśli tak to na jak długo?
    4. Czy alergia okresowa (trawy, objawy wiosna-wczesne lato) jest przeszkodą do oddania krwi?

    Dzięki z góry za wszystkie odpowiedzi!

    Odpowiedz
    • ad 1
      W przypadku boreliozy krwi nie można oddawać przez okres trwania choroby oraz 28 dni od zakończenia leczenia i ustąpienia objawów. To czy dane badanie wystarczy to zależy jaką metodą zostało wykonane. Koniecznie skontaktuj się z lekarzem z danego RCKiK.
      ad 2
      14 dni, pod warunkiem, że przyczyna zażywania nie powoduje dyskwalifikacji
      ad 3
      Dyskwalifikacja jest czasowa i wynosi 28 dni
      ad 4
      Nie można oddawać krwi w czasie odczulania oraz występowania objawów. Do decyzji lekarza kwalifikującego jeżeli przyjmujesz jakieś leki np histaminowe.

      Odpowiedz
  2. Witam czy mogę zostać dawca jeżeli w przeszłości około 3 lat temu przechodziłem kiłę? A obecnie przyjmuje takie leki jak diclac duo (20dni) i silodosin .

    Odpowiedz
  3. Dzień dobry, mam pytanie czy mogę nie zgodzić się na wydanie krwi za opłatą? Bo np chce żeby moja krew została wydana bezpłatnie dla celów leczniczych

    Odpowiedz
    • Witam serdecznie!
      W przypadku tego typu leków lekarz zawsze musi się kierować dobrem dawcy. Jeśli „objawy” są pod kontrolą dzięki temu lekowi (lub dodatkowej terapii) i dawca czuje się dobrze, czyli bez nadmiernego niepokoju w dniu oddania to może być dopuszczony do oddania. Jeżeli jednak utrzymują się „objawy” niepokoju lub oprócz tego leku przyjmuje jeszcze inne to lekarz może zastosować wobec niego czasową dyskwalifikację.
      Ważne też jest czy lek przyjmowany jest od niedawna czy od dłuższego czasu. W przypadku zmiany leczenia należy odczekać 2 miesiące. W przypadku długotrwałego przyjmowania leków nasennych – dyskwalifikacja tymczasowa do czasu zakończenia leczenia. Jak widzisz odpowiedź nie jest prosta dlatego warto skonsultować się wcześniej z lekarzem kwalifikującym w danym punkcie krwiodawstwa.

      Odpowiedz
    • Witam serdecznie!
      W zależności od zaawansowania żylaków lekarz może podjąć różną decyzję. Jeżeli chodzi o zabieg to 4 miesiące od nich. Ostateczna decyzja należy do lekarza kwalifikującego.

      Odpowiedz
    • Przy niedoczynności tarczycy można oddawać jeżeli przyjmowana dawka leku (lub sam lek) nie była zmieniana przez ostatnie 3 miesiące i nie ma istotnych objawów choroby. Jednak lekarz nie dopuści Cię na podstawie oświadczenia ustnego a musisz mieć zaświadczenie od lekarza prowadzącego. Zaświadczenie lekarskie potwierdzające, że nie było zmian w leczeniu przez ostatnie 3 miesiące i nie ma istotnych objawów należy dostarczać do RCKiK raz na 12 miesięcy. Jeżeli tylko dojdzie do zmiany leku lub jego dawki następuje 3 miesięczna dyskwalifikacja. Natomiast osoby u których współistnieje choroba serca Wtórna i trzeciorzędowa niedoczynność tarczycy są zdyskwalifikowane na stałe jak do tej pory.
      Oczywiście ostateczna decyzja należy do lekarza kwalifikującego.

      Odpowiedz
  4. Dzień dobry. Chciałbym oddać krew, przyjmuję jednak codziennie suplementy (białko, ashwagandha, kwas omega-3, magnez) i leki (rutinoscorbin i vigantoletten w ramach profilaktyki jesienno-zimowej), czy w jakiś sposób taki zestaw może mnie dyskwalifikować z krwiodawstwa? Pytam, ponieważ punkt w którym chcę oddać jest w znacznej odległości od mojego miejsca zamieszkania i wolę zminimalizować ryzyko odesłania po przejechaniu znacznej odległości :). Z góry dziękuję za odpowiedź.

    Odpowiedz
  5. Witam, czy mogę oddawać krew przy braniu Minoxidilu w tabletkach oraz Finasterydu również w tabletkach? Jeśli nie, to ile muszę odczekać od ostatniej dawki, abym mógł oddać krew?

    Odpowiedz
  6. Dzień dobry,
    Czy po zakończeniu anybiotykoterapii zleconej wskutek wystąpienia rumienia wędrującego mogę być dawcą?
    Dodam, że przeszedłem boreliozę bezobjawowo.

    Odpowiedz
    • Witam serdecznie!
      Można pod pewnymi warunkami. Musi minąć 6 miesięcy od zakończenia leczenia/wyzdrowienia. Koniecznie dawca musi przedstawić wyniki badań oraz dokumentację medyczną. Bez przedstawienia dokumentacji dawca nie może oddać krwi mimo upływu 6 miesięcy. Ostateczna decyzja należy do lekarza kwalifikującego w danym punkcie krwiodawstwa.

      Odpowiedz
    • Dzień dobry,
      Nie, nie można oddawać krwi przy tych lekach. Należy odczekać przynajmniej 14 dni od zakończenia stosowania sterydu.Ostateczna decyzja nalezy do lekarza kwalifikującego w danym punkcie krwiodawstwa.
      Z poważaniem,
      Gabinet Lekarski

      Odpowiedz
    • Witam serdecznie!
      W przypadku zapalenia płuc krwi nie można oddawać w czasie infekcji oraz 14 dni po zakończeniu leczenia antybiotykami. W przypadku szpitalnego zapalenia płuc ? czas dyskwalifikacji wynosi 1 miesiąc po zakończeniu leczenia.

      Odpowiedz
    • Witam serdecznie!
      Po zabiegu z zakresu chirurgii estetycznej z wykorzystaniem toksyny botulinowej obowiązuje dyskwalifikacja czasowa: 36 dni. Oczywiście pod warunkiem jak w każdym innym przypadku zabiegów kosmetycznych braku powikłań po zastosowaniu środka. Ostateczna decyzja po zapoznaniu się z pełnym kwestionariuszem dawcy należy do lekarza kwalifikującego.

      Odpowiedz
    • Witam serdecznie!
      Pani Magdo tak jak ważne jest jakie składniki są w lekach, któe przyjmuje dawca tak samo ważna jest przyczyna ich przyjmowania. Prosimy o podanie rozpoznania klinicznego oraz RCKiK pod jaki Pani podlega terenowo.

      Odpowiedz
  7. Dzień dobry. Planuje po raz pierwszy oddać krew. Pracuje jako listonosz i obecnie przyjmuje na odporność witaminer, magne b6 i rutinoscorbin. Czy muszę odstawić ten suplementy?

    Odpowiedz
    • Witam, osobiście próbując oddać krew w zeszłym roku dostałem odmowę ze względu na przyjmowane leki antydepresyjne (SNRI). Zakładam, że w przypadku SSRI jak escitalopram sytuacja jest analogiczna.

      Odpowiedz
    • Fajnie, że pomyślałeś o krwiodawstwie :). Niemniej jednak krwiodawca ma być człowiekiem zdrowym. Jeśli chcesz pomagać, proszę wybierz inne formy wsparcia jak np. wolontariat. Jestem pewien, że jest coś oprócz krwi czym możesz się podzielić. Trzymaj się!

      Odpowiedz

Zostaw komentarz

Witryna wykorzystuje Akismet, aby ograniczyć spam. Dowiedz się więcej jak przetwarzane są dane komentarzy.