Przed oddaniem krwi lub jej składników kandydat na dawcę musi każdorazowo wypełnić ankietę dotyczącą jego stanu zdrowia. Ankieta jest pobierana w okienku rejestracji. Znajdują się w niej pytania które krwiodawca musi starannie przeczytać a następnie na nie rzetelnie i zgodnie z prawdą odpowiedzieć. Oprócz informacji o przebytych chorobach i obecnym stanie zdrowia w formularzu podaje się również swoje dane osobowe, które zostają umieszczone w zbiorze danych osobowych prowadzonym przez dane Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa. Pytania w arkuszach w poszczególnych RCKiK mogą się nieznacznie od siebie różnić.
| Informujemy, że podane przez Pana / Panią w kwestionariuszu dane , zgodnie z Art. 17, ust. 1 Ustawy o publicznej służbie krwi (Dz. U.2014 poz. 332 i Dz. U. 2016 poz. 823) zostaną umieszczone w rejestrach dawców krwi, będących zbiorem danych osobowych, gromadzonych i przetwarzanych na potrzeby publicznej służby krwi, których Administratorem jest minister właściwy do spraw zdrowia. Informujemy, że na podstawie art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych przysługuje Panu prawo do kontroli przetwarzania danych, dotyczących Pana / Pani, zawartych w rejestrach dawców krwi. Potwierdzam, że zapoznałem/am się z powyższą informacją Data ………………………….. Podpis krwiodawcy…………………………Imię i nazwisko ………………………….. Nr donacji ……………………. Data urodzenia ……………………………………………………………. PESEL ……………………………………………………………………. |
||
| 1 | Czy już oddawał/a Pan/Pani krew? Jeżeli tak to w którym roku ostatnio? ………. | Tak / Nie |
| 2 | Czy czuje się Pan/Pani obecnie zdrowy/a? | Tak / Nie |
| 3 | Czy w ciągu ostatnich 7 dni przechodził/a Pan Pani jakieś zabiegi stomatologiczne? | Tak / Nie |
| 4 | Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni chorował/a Pan/Pani lub pozostawał/a pod opieką lekarza albo miał/a gorączkę powyższej 38 stopni? ………. | Tak / Nie |
| 5a | Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni przyjmował/a Pan/Pani lekarstwa (tabletki, zastrzyki, czopki, maści i inne). Jeżeli tak to jakie i kiedy? ………. |
Tak / Nie |
| 5b | Czy w ciągu ostatnich 3 dni przyjmował/a Pan/Pani lek, którego składnikiem jest kwas acetylosalicylowy (np. aspiryna)? | Tak / Nie |
| 6 | Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni przechodził/a Pan/Pani szczepienia? Jeżeli tak, jakie? ……………. Kiedy? ……………. |
Tak / Nie |
| 7 | Czy zauważył/a Pan/Pani u siebie następujące objawy: a) nieuzasadniony spadek ciężaru ciała, b) nieuzasadnioną gorączkę, c) powiększenie węzłów chłonnych? |
Tak / Nie |
| 8 | Czy choruje Pan/Pani bądź chorował/a na jedno z niżej wymienionych schorzeń, ewentualnie odczuwa lub odczuwał/a niżej wymienione dolegliwości?
|
Tak / Nie |
| 9 | Czy w ciągu ostatnich 4 miesięcy miał Pan/Pani wykonywaną gastroskopię, biopsję lub inne badanie diagnostyczne? | Tak / Nie |
| 10 | Czy w ciągu ostatnich 4 miesięcy lub od czasu ostatniego oddania krwi chorował/a Pan/Pani ciężko albo przebył/a poważny zabieg operacyjny lub wypadek? Jeżeli tak, to jaki i kiedy? …………….. |
Tak / Nie |
| 11 | Czy kiedykolwiek otrzymywał/a Pan/Pani transfuzje krwi lub jej składników? | Tak / Nie |
| 12 | Czy kiedykolwiek był/a Pan/Pani biorcą przeszczepu (np. rogówki lub innych tkanek? Jeżeli tak, to jakich? ………….. |
Tak / Nie |
| 13 | Czy kiedykolwiek otrzymywał/a Pan/Pani hormon wzrostu? | Tak / Nie |
| 14 | Czy ktokolwiek z Pana/Pani rodziny cierpi lub cierpiał na chorobę Creutzfeldta-Jakoba? | Tak / Nie |
| 15 | Czy Pan/Pani w okresie 01 stycznia 1980 roku do 31 grudnia 1996 roku przebywała łącznie przez okres 6 miesięcy lub dłużej w Wielkiej Brytanii, Francji lub Irlandii? | Tak / Nie |
| 16 | Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy przebywał Pan/Pani poza terenem Polski? Jeżeli tak to gdzie i kiedy …………….. |
Tak / Nie |
| 17 | Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przebywał Pan/Pani w krajach Afryki Środkowej i Zachodniej lub w Tajlandii? | Tak / Nie |
| 18 | Czy mieszkał/a Pan/Pani lub przebywał/a na terenach endemicznego występowania: malarii lub innych chorób tropikalnych. Jeżeli tak, kiedy i jakie? ……………….. |
Tak / Nie |
| 19 | Czy chorował Pan/Pani na malarię, inne chorób tropikalnych. Jeżeli tak, kiedy i jakie? ……………….. |
Tak / Nie |
| 20 | Czy w ciągu ostatnich 28 dni przebywał Pan/Pani na terenach gdzie stwierdzono przypadki przeniesienia Wirusa Zachodniego Nilu na ludzi? | Tak / Nie |
| 21 | Czy w ciągu ostatnich 4 miesięcy wykonywano u Pana/Pani: tatuaż, akupunkturę, depilację kosmetyczną, przekłucia uszu lub innych części ciała, zabiegi kosmetyczne z naruszeniem powłok skórnych? Jeżeli tak, kiedy? …………………. |
Tak / Nie |
| 22 | Czy w ciągu ostatnich 4 miesięcy lub od czasu ostatniego oddania krwi miał/a Pan/Pani przypadkowy kontakt z krwią ludzką lub narzędziami zanieczyszczonymi krwią ludzką? |
Tak / Nie |
| 23 | Czy kiedykolwiek przechodził/a Pan/Pani żółtaczkę? Jeżeli tak, kiedy? ………………… |
Tak / Nie |
| 24 | Czy Pana/Pani partner życiowy lub seksualny w ciągu ostatnich 6 miesięcy przechodził żółtaczkę? | Tak / Nie |
| 25 | Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy miał/a Pan/Pani kontakt z zakaźnie chorym? | Tak / Nie |
| 26 | Czy przeczytał i zrozumiał Pan/Pani „Informację o chorobach zakaźnych dla krwiodawców”? | |
| Tak / Nie | a) Czy był/a Pan/Pani narażona na ryzyko zakażenia (patrz „Informacja..”)? | Tak / Nie |
| 27 | Czy w ciągu ostatnich 4 miesięcy przebywał/a na Pan/Pani w areszcie lub więzieniu? | Tak / Nie |
| 28 | Czy kiedykolwiek zalecono Panu/Pani rezygnację z oddawania krwi? | Tak / Nie |
| 29 | Czy wykonuje Pan/Pani niebezpieczną pracę (np. kierowca autobusu, nurek) lub ma niebezpieczne hobby? |
Tak / Nie |
| TYLKO DLA KOBIET | ||
| 30 | Czy jest Pani obecnie w ciąży lub była w ciąży w ciągu ostatnich 12 miesięcy lub od czasu ostatniej donacji krwi? Jeżeli tak, proszę podać datę porodu ………………………………………. |
Tak / Nie |
| 31 | Czy Pani miesiączkuje? Jeżeli tak, to kiedy ostatnio? ……………………………….. | Tak / Nie |
| 32 | Czy w latach 1965 – 1985 otrzymywała Pani zastrzyki hormonów w celu leczenia niepłodności? | Tak / Nie |
| Wyrażam zgodę na zabieg: – pobrania krwi pełnej – pobrania osocza metodą plazmaferezy – pobrania krwinek płytkowych metodą trombaferezy – pobrania krwinek białych metodą leukaferezy – ……………………. Jednocześnie oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o rodzaju zabiegu i jego częstotliwości oraz o tym, że w każdej chwili mogę wycofać zgodę na oddanie krwi. Zostałem/am poinformowany/a o sposobie przeprowadzenia zabiegu pobrania krwi i dających się przewidzieć następstwach dla mojego stanu zdrowia. Oświadczam, że w zgodzie z moim sumieniem i posiadaną wiedzą podane wyżej informacje o przebytych chorobach i obecnym stanie zdrowia są prawdziwe i dokładne. Oświadczam, że : – zapoznałam/em się z dostarczonymi materiałami informacyjnymi i zrozumiałam/em ich znaczenie, – miałam/em możliwość wyjaśnienia wątpliwości, – otrzymałam/em satysfakcjonujące odpowiedzi na wszystkie zadane pytania,Rozumiem, że mają one na celu ochronę mojego zdrowia jako dawcy i zapewnienie bezpieczeństwa biorcy krwi. Uważam, że moja krew nadaje się do celów leczniczych. Oświadczam, że otrzymałem/am w przystępnej formie informacje na temat możliwości przetworzenia oddanego przeze mnie osocza w leki w przypadku niewykorzystania go do celów klinicznych. W przypadku wystąpienia w ciągu 48 godzin od zakończenia donacji jakichkolwiek objawów chorobowych, zobowiązuję się do telefonicznego powiadomienia lekarza, który zakwalifikował mnie do oddania krwi. W razie otrzymania zawiadomienia o konieczności odbioru wyników badań zobowiązuję się do terminowego zgłoszenia się do centrum. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że jeżeli pomimo czterokrotnego zawiadomienia wyniki nie zostaną przeze mnie odebrane, centrum nie ponosi odpowiedzialności za konsekwencje wynikłe z tego faktu. Data ……………… Podpis krwiodawcy ………………….Wyrażam zgodę na przechowywanie w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii materiału służącego do izolacji DNA/RNA lub izolowanego DNA/RNA po zakończeniu diagnostyki z zachowaniem tajemnicy danych oraz na wykorzystywanie mojego DNA/RNA do badań naukowych mających na celu rozszerzenie wiedzy na temat podłoża molekularnego antygenów komórek krwi oraz dotyczących czynników zakaźnych, z zachowaniemwarunków anonimowości. Data …………….. Podpis krwiodawcy ………………….. Wyrażam zgodę, aby pobrana ode mnie krew i jej składniki zostały wydane za opłata do podmiotów leczniczych z przeznaczeniem do celów klinicznych, zgodnie z art. 19.1 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. 2014 poz. 332 i Dz. U. 2016 poz. 823). Wyrażam zgodę, aby osocze, uzyskane z pobranej ode mnie krwi pełnej lub pobrane ode mnie metodą aferezy, w przypadku niewykorzystania go do celów klinicznych, zostało wydane za opłata do wytwórni farmaceutycznych, jako surowiec do wytwarzania leków. Nie wyrażam zgody, aby osocze, uzyskane z pobranej ode mnie krwi pełnej lub pobrane ode mnie metoda aferezy, w przypadku niewykorzystania go do celów klinicznych, zostało wydane za opłata do wytwórni farmaceutycznych, jako surowiec do wytwarzania leków. Uprzejmie prosimy, aby w przypadku zmiany miejsca zamieszkania (adresu), zawiadomić o tej zmianie Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w ………………………. |
||
Dzień dobry,
2 tyg. temu zakończyłam 3-dniową kurację lekiem Amoksiklav ze względu na pobierające mnie przeziębienie. Czy mogę po tch 2 tygodniach oddać krew?
Czy lek Citronil (Citalopramum-SSRI) przyjmowany na stale jest przeciwskazaniem do oddania krwi?
Witam serdecznie!
Ogólnie przyjmowanie selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny nie stanowi przeciwwskazania. Jednak ważny jest również powód ich przyjmowania. Często on powoduje dyskwalifikacje z możliwości bycia dawcą. Oczywiście ostateczna decyzja należy do lekarza kwalifikującego.
Po jakim czasie od odstawienia medikinetu mogę oddać krew?
Witam serdecznie!
Ważnym elementem do poprawnego ustalenia okresu dyskwalifikacji czasowej jest poznanie przyczyny brania danego preparatu. Bardzo często to ona właśnie powoduje dłuższą dyskwalifikację niż sam przyjmowany lek. Dodatkowo prosimy o podanie RCKiK. Informacje pozyskane z innych źródeł niż od lekarza kwalifikującego z danego centrum nie są w żaden sposób dla Pana wiążące.
Dzień dobry, jaki odstęp od wykonania tatuażu lub makijażu permanentnego musi minąć, aby móc oddać krew?
Witam serdecznie!
4 miesiące po każdym z nich.
Czy zażywając lek Mysimba można oddać krew? Jeśli nie, to jaka przerwa jest potrzebna?
Witam serdecznie!
Z jakiego powodu jest przyjmowany lek i w jakim chce Pani centrum oddać krew?
Centrum w Drawsku Pomorskim. Lek przyjmowany był z powodu otyłości, w tym momencie jestem w trakcie odstawiania leku, ostatnie opakowanie, a raczej blister. BMI jest prawidłowe, nie mam już nadwagi, wszystkie wyniki są w normie
Dzień dobry,
5 lat temu miałam usuniętego czerniaka, jestem pod stałą kontrolą onkologii, nie miałam nawrotu ani żadnych zabiegów. Czy mogę oddać krew?
Witam serdecznie!
Według przepisów dawcy z czerniakiem w historii podlegają stałej dyskwalifikacji. Ostateczna decyzja należy do lekarza kwalifikującego. Prosimy o bezpośrednie potwierdzenie informacji w swoim RCKiK https://krwiodawcy.org/gdzie-mozna-oddac-krew
Witam,
w drugiej połowie czerwca byłam na akupunkturze. Czy to mnie dyskwalifikuje czy jednak mogę przyjechać oddać krew?
Witam serdecznie!
To zależy. Dyskwalifikacja na 24 godziny jest po każdym zabiegu akupunktury, o ile używany był przez osobę wykwalifikowaną wyłącznie sprzęt jednorazowego użytku i nie ma miejscowego stanu zapalnego. Natomiast 4 miesiące, jeśli dawca nie może potwierdzić, że był używany sprzęt jednorazowego użytku lub nie może potwierdzić, żę zabieg był wykonywany przez wykwalifikowaną osobę.
Dzień dobry, ile czasu należy odczekać po profilaktycznych badaniach krwi?
Witam serdecznie!
Jeżeli są robione profilaktycznie to można oddać krew już następnego dni. Ilość pobranej krwi nie powinna zaburzyć wyników w RCKiK. Sama procedura również nie stanowi według przepisów jako takiego powodu dyskwalifikacji.
Witam, 22.08 miałam odbudowę zęba u dentysty, czy mogę oddać krew w dniu 29.08? I czy leki biofenac i sirdalud na zapalenie korzonków są przeciwwskazaniem do oddania krwii?
Witam serdecznie!
Tak przyjmowanie antybiotyków stanowi przeciwwskazanie do oddawania krwi. zarówno krew jak i jej składniki można oddać 2 tygodnie od ostatniej dawki leku.
Czy chorując na hashimoto mogę oddać krew?
Witam serdecznie!
https://krwiodawcy.org/dyskwalifikacje/comment-page-12#comment-20016
Czy przyjmując lek asertin 100 i paląc papierosy można zostać dawcą?
Witam serdecznie!
W jakim centrum chce Pan oddać krew?
Witam,
Czy przyjmowanie leków na ADHD dokładnie medikinet, wyklucza z zostania dawcą? Bądź jaki musi być okres bez przyjmowania leku, żeby móc oddać krew.
Witam serdecznie!
Nie można oddawać krwi biorąc ten lek. Nalezy odczekać w zależności od centrum od 3 do 5 dni.
Dzień dobry! Czy depresja i leki przeciwdepresyjne wykluczają potencjalnego dawcę? Jaki jest czas po zakończeniu leczenia aby móc oddać krew?
Witam serdecznie!
Zależy jakie to leki. Przy leczeniu epizodów jak i nawracających zaburzeniach depresyjny jest stosowany bardzo duży wachlarz leków. Niektóre nie stanowią przeciwwskazania do oddawania a niektóre tak i to z długim okresem po odstawieniu (oczywiście, jeżeli to możliwe bez pogorszenia dla samopoczucia potencjalnego dawcy).
Witam. Parę lat temu stwierdzono u mnie przewlekle zapalenie trzustki. Od dobrych dwóch lat nie mam objawów. Nie przyjmuje leków czy jest możliwe abym wróciła do oddawania krwi ?
Witam serdecznie!
Przewlekłe zapalenie trzustki w historii dawcy (potencjalnego dawcy) stanowi podstawę do stałej dyskwalifikacji. Oczywiście ostateczna decyzja należy do lekarza kwalifikującego w danym centrum krwiodawstwa.
Dzień dobry,
Czy jeśli dwa tygodnie temu przechodziłem przeziebienie i byłem na zwolnieniu, a jutro chciałbym oddać krew, zostanę przez to zdyskwalifikowany?
Witam serdecznie!
Krew można oddać 14 dni od ustąpienia objawów i/lub zakończenia leczenia.
Dzień Dobry,
rok temu przez 3 miesiące brałem hormon wzrostu, czy w takim przypadku mogę oddać krew ?
Witam serdecznie!
Jeżeli dawca leczony był rekombinowanym hormonem wzrostu, konieczne dostarczenie dokumentacji medycznej, jakiego rodzaju stosowany był hormon. Ważny jest także powód przyjmowania hormonu. Niestety niektóe choroby leczone hormonem powodują nawet kilkuletnią dyskwalifikację czasową. prosimy równiez o podanie RCiK pod który Pan podlega.
PS. Jeśli dawca przyjmował dożylnie lub domięśniowo hormony androgenowe, które nie zostały przepisane przez lekarza, nawet jeśli było to w przeszłości podlega STAŁEJ dyskwalifikacji.
witam
Mam 26 lat 190 cm wzrostu i 130 kg wagi
czy mogę zostać dawcą
dodam że nie choruje . nie mam dolegliwości , nie przyjmuje leków
Witam serdecznie!
Nie powinno się pobierać krwi od osób z otyłością III stopnia a więc z BMI powyżej 40. Z BMI między 35 a 40 decyzję pozostawia się lekarzowi kwalifikującemu. Może on dopuścić dawcę, jeżeli nie występują u niego składowe zespołu metabolicznego takie jak cukrzyca, hipercholesterolemia czy nadciśnienie tętnicze. Tak więc nie możemy z góry ani potwierdzić, że będzie Pan mógł oddać krew ani tego, że nie zostanie Pan dopuszczony.
Dzień dobry,
W 2009 roku ugryzł mnie kleszcz, po tygodniu pokazał się rumień – odrazu przyjmowałam antybiotyk. Czy jestem zdyskwalifikowana jako dawca krwi? Proszę o informację czy powinnam zrobić jakieś dodatkowe badania?
Witam serdecznie!
Przez okres trwania choroby oraz 28 dni od zakończenia leczenia i ustąpienia objawów. Są jednak choroby, które wysmołują kleszcze a powodują dłuższe dyskwalifikacje lub nawet stałe np babeszjoza.
Dzień dobry! 🙂
Czy maść Locoid (Hydrocortisoni butyras) stosowana przez lekką reakcję alergiczną i suchą skórę (ostatni raz 10 dni przed planowanym oddaniem krwi) jest dyskwalifikacją? Bardzo dziękuję!
Witam,
czy jeśli 3 tyg. temu przyjmowałam niewielkie dawki ibupromu i thicodinu, to mogę oddać krew?
Witam serdecznie!
Sam lek po takim czasie nie stanowi przeciwwskazania. Pozostaje tylko sprawdzić czy powód jego przyjmowania również po takim terminie nie jest problemem.